一、老年腰腿痛的流行病学腰腿痛(low back pain, LBP)是一组症侯群,它是症状名称而非疾病名称。是以腰部疼痛为特征的一组疾病,分为急性和慢性。老年人发病率较高。很多局部及系统性疾病均可出现腰痛,但临床上多见有脊椎管内疾病、脊椎管外疾病、脊椎退行性变及急慢性损伤引起;是康复科、骨科、神经科门诊中,最常见的主诉症状,同时,它也是非常普遍的职业疾病。其病因极为复杂,影响因素较多,因而诊断与治疗均有相当的难度。在发达国家,其发病率可高达60%?80%,是仅次于上呼吸道疾患的就诊综合症。下背痛的病因分类中,约97%为人体力学性, 1%为非人体力学性, 2%为内脏性疾病(visceral disease)。腰腿痛在美国发病率仅次于上呼吸道感染,位居第2位;我国腰腿痛患病率为11.5%,居骨科就诊患者的首位,近年更有增多的趋势。二、解剖生理病理学基础构成腰部的主要组织有腰部筋膜、肌肉、腰椎及其连接和椎管内组织。肌肉是腰椎活动的动力结构,各肌肉的配合作用产生屈、伸、侧弯及旋转运动。筋膜是肌肉的固定及保护装置,腰椎椎骨及其连接是脊柱的重要组成部分,是腰部各组织的支柱。腰椎和骶椎是承受人体负重最大的部位,它们将腰部以上躯体的重量,及运动所产生的应力转移至骨盆和下肢。腰椎又是人体脊柱中活动较多的部分,运动形式有屈曲、伸展、左右侧弯及旋转等。这两种因素决定了腰椎是最易受到损伤的部分,尤其是慢性劳损性病变。站立活动时,椎间盘受到身体上部重量的影响和维持躯干姿势的腰背部和腹部肌肉收缩力量的作用,承受着较大的压力,越是低位的椎间盘承受的压力越大。故腰椎间盘突出症,以腰4~5 、腰5~骶1椎间盘发病率最高,达90%以上。人体在弯腰活动时,椎间隙前方变窄,后方张开,纤维环承受的压力较大,加之纤维环后外侧较薄弱,故髓核多向后方突出。由于椎间盘常受挤压、扭转等动作的作用和轻微损伤的积累,纤维环和髓核逐渐发生退行性改变,表现为水分减少,蛋白质增多,糖减少,张力降低,弹性减弱,脆性增加,椎间盘变薄。由于椎间盘承受的压力大,活动范围大,当椎间盘蜕变、纤维环弹性减弱时,突然较大外力的作用或反复劳损,纤维环破坏,髓核外突。突出的髓核刺激或压迫神经根和硬膜囊,出现腰腿疼痛、麻木等相应的神经症状。因此,腰椎间盘突出症常是在椎间盘发生退行性改变的基础上,受到某些损伤所致。三、诊断与康复评估主要依据主诉、疼痛性质、查体、触诊发现压痛点位置,压痛区有无硬结、条索及疼痛激发点、肌力及皮肤浅感觉有无异常等,结合影像学检查如X线、CT、MRI检查等来综合判断。其它辅助检查有:EMG(肌电图)、运动诱发电位、平衡测试等等。 康复评估:可从疼痛程度、肌力、腰椎活动度、腰骶段曲度、对工作、生活影响程度等等几方面进行评估。可进行单项评估(MMT、ROM-T、ADL-T)或综合评估。四、腰腿痛的康复治疗 了解康复治疗的大体原则,同时应学会对常见的几种下背痛进行鉴别诊断。通过治疗,激发体内痛觉调制系统的活动,从而抑制疼痛。例如,经皮神经电刺激镇痛等;药物、手术等方法阻断痛觉冲动的产生、传递和感知;椎间盘承受的压力减少,促进突出物缩小还纳,解除神经根受压或促进炎性水肿消退,松解粘连。后期增强脊柱的稳定性,恢复脊柱各轴位的运动功能,巩固疗效,减少复发。心理支持,减轻疼痛加剧。常见的几种下背痛及其鉴别参见下表1:五、腰椎间盘突出症的康复 本节介绍腰椎间盘突出症的类型与临床表现;重点了解急慢性期的康复治疗方法。(一)分类与临床表现腰椎间盘突出症是因椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征,是引起腰腿痛最常见的原因之一。根据腰椎间盘突出的位置和程度不同,临床表现各异,通常分为:1、中央型:椎间盘在中线突出,压迫马尾,症状较重。2、外侧型:突出位于椎间小关节部位及其外侧,压迫硬膜囊和神经根。3、后外侧型:突出的椎间盘位于中线的一侧,压迫同侧神经根。本病可因突出髓核的部位、大小、病程长短以及个体差异的不同而有多种多样的临床表现。主要临床表现有: 1、腰部疼痛2、下肢放射痛3、下肢麻木及感觉异常 4、步行困难5、肌肉瘫痪和萎缩6、马尾综合症的表现(二)康复评定与治疗康复评定包括日常生活能力评定、脊柱形态评定、肌力评定、脊柱活动度评定、脊柱的肌电测定、腰腿痛评分系统等。腰椎间盘突出症的治疗分为非手术治疗和手术治疗两种。非手术疗法是康复治疗的重要方法,约90%以上的患者都是通过非手术疗法而使症状得到缓解或治愈。非手术疗法能改变突出物与受压神经根的关系,纠正腰椎错位和松解神经根的粘连,有利于病变的恢复,是本病首选的治疗方法。非手术疗法包括腰椎牵引、物理治疗、按摩、针灸、体疗、手法复位、痛点封闭、硬膜外注射、髓核化学溶解法等方法。如经保守治疗观察半年以上确属无效,影响日常生活及工作者,可施行手术治疗。急性阶段康复治疗1.卧硬板床休息和制动:卧位时椎间盘内压最低,而且肌肉松弛,有利于突出物的复位及椎间盘的修复,通常疼痛也能缓解。离床时可用腰围保护。卧床一般使用硬板床,取自由体位,需3周左右。2.腰椎牵引:通过牵引,能使下段椎体分开,椎间隙增大,从而产生负压,并使后纵韧带紧张,这些都有助于突出物的还纳,使痉挛肌肉放松。治疗腰椎间盘突出症效果显著。3.短波疗法:电极置于腰部前后对置或腰部与患侧小腿并置,温热量,每次20分钟,每日l~2次。4.中频电疗法:电极并置于下腰部,每次20分钟,每日1~2次。5.超声波疗法:下腰部及患肢后侧,接触移动法,0.8—1.5W/cm2,每次10~20分钟,每日1次。6.腰围的应用:症状减轻后,可起床活动,但不宜过长时间站或长距离行走。戴用腰围保护腰部有助于减轻疼痛,以便于离床活动,使用到症状明显减轻时去除,不宜长期应用。7.推拿:一般采用非麻醉下推拿手法,与整复手法相结合。使突出物还纳;松解神经根粘连,使突出物移动位置与神经根脱离接触;将突出的髓核挤破弄碎,使其内容物逸出,进入硬脊膜外腔,解除对神经根的压迫。8.其他疗法:硬脊膜外注射类固醇有明显的抑制受压神经根炎症反应的作用,对缓解难以控制的疼痛可有帮助。慢性阶段康复治疗1.腰椎牵引与物理疗法:方法与急性阶段相同。2.推拿:需要较强的腰后伸手法。患者俯卧位,先用推、揉、滚等手法使腰部肌肉放松,然后治疗师用一臂托患者双下肢膝部,并抬起下半身,用另一只手的手掌按压骶骨部,一抬一按使腰部弹动性被动后伸。也可根据病人的情况选择旋转等手法治疗。3.腰背肌力训练:(1)昂胸:取俯卧位,用双手支撑床上,先将头抬起,同时支撑手渐渐撑起上半身,并将头尽量后伸使胸昂起,尽量使下腹部贴近床面,必要时可借助外力固定骨盆做上述动作,每次动作之后平卧稍休息,重复10~20次。(2)燕势:取俯卧位,两手和上臂后伸,躯干和下肢都同时用力后伸,膝不能屈曲,使之成反弓状,在此姿势下尽量多维持 一会儿,平卧稍休息再做,重复3~10次。(3)伸腰:取站位,两腿分开与肩等宽,两手扶腰,身体做后伸动作,并逐渐加大幅度,还原休息后再做,重复10~20次。手术治疗适合对非手术治疗无效或经常发病者,但术前、术后需要早期介入康复。 手术前康复1.卧床休息、物理治疗、牵引治疗,方法同急性期。2.腰围佩带 方法同上。3.体位训练 术前应进行俯卧训练,后路手术要取俯卧位,有利配合手术完成。4.床上进食和排便训练 后路手术非内固定的患者,术后要卧床3~4周,因此,术前必须进行卧床排便、进食适应性训练等。 术后后路手术者应减少腰部的前屈动作;前路手术者应减少腰部后伸的运动,植骨融合术者应在骨愈合以后再开始进行腰部活动的训练。
一、概述老年骨关节病是老年增生性关节及软骨的一种慢性退行性疾病,随年龄的增长发病率上升。其康复治疗目的是缓解疼痛,减少增生骨刺周围软组织的慢性非特异性的炎症渗出,消炎、消肿,改善关节活动功能,防止或缓解关节病变进一步发展,预防关节畸形。骨关节病分为原发性和继发性两种。原发性骨关节炎包括周身性骨关节炎、侵蚀性骨关节炎;继发性骨关节炎包括机械性,炎症性、代谢性疾病等所致的骨关节炎。主要病理变化为关节软骨纤维化、退行性变和新骨生成。二、诊断要点病人主诉有关节疼痛、僵硬、变形和功能障碍。影像学表现与临床症状并不一定一致。例如,有明显的X线改变,但临床症状可能很轻微。一般来说,临床症状发展缓慢,但也偶见短短数月中症状明显加重者。1、关节疼痛常为受累关节疼痛,但亦可为髋部病变而反射到膝部或大腿痛,多为钝痛或刺痛。常在活动后、下肢负重和行走时加重。发病初期,每当休息后关节疼痛可减轻,但随病情的发展,即使休息时疼痛也较明显,甚至影响睡眠。2、晨僵多发生在早晨或长时间休息以后,持续约15分钟。3、肌肉萎缩、关节畸形与功能障碍受累关节随着病情进展可出现此症状。4、影像学表现开始阶段,X线表现可正常,继而可出现下列变化:关节间隙变窄,软骨下骨组织密度增加,关节边缘骨赘形成,骨端部变宽,关节面不规则,关节畸形等。5、实验室检查骨关节炎的实验室检查无特异性改变。三、康复治疗 物理的方法治疗骨关节病具有其独特的优势,本节首先了解冷疗、电疗、光疗、运动疗法的方法。应用对人体无创伤、无任何毒副作用的物理因子如电疗、光疗、磁疗、运动疗法等方法治疗,可以清除局部致痛因子,缓解各种炎性疼痛;改善血液循环,利于局部消肿;促进慢性炎症的消除;适宜的关节运动还可以有利于关节滑液的流动,改善关节软骨的营养与代谢,维持关节的正常活动范围等。一)物理因子具体治疗方法1、冷疗法 急性期冷敷可使周围血管收缩,供血量减少,使渗出减少及局部新陈代谢降低,有利于消肿。 方法:冰袋或冰块法 将冰袋或碎冰块隔着湿毛巾置于患处,持续20~30min(冰袋法)或5~15min(冰块法);或冰按摩法,用冰块按摩患处5~10min。 冷空气疗法 用冷空气治疗机,打开电源,使冷空气温度达到零下30℃,将风口对准患处1~5min。注意事项:防止因温度过低而致组织冻伤、皮肤红肿等。2、高频电疗法短波、超短波、微波疗法,用温热量,以改善血液循环、解除痉挛、消除炎症。方法:短波疗法,中号电极对置于患病的膝关节,无热量,10~15min;或分米波疗法,辐射器照射于病变的关节,无热量,10~15min,每日1次,6~12次为一个疗程。 注意事项:禁止用于有出血倾向、恶性肿瘤妊娠等;治疗时必须除去身上的金属物;对感觉迟钝或丧失的患者应谨慎。3、低中频电疗如间动电疗法、音频电疗法、干扰电疗法、调制中频正弦电疗法等,以消炎、镇痛、促进局部血液循环。4.超声波疗法可缓解肌肉痉挛、加强组织代谢及镇痛等。5、温热疗法(用于慢性期)可采用热袋法、蜡疗法、砂泥热包裹及红外线疗法等, 改善局部血液循环,利于镇痛解痉、肿胀消散。还可选用药物离子导入,常有较好疗效。6、光疗治疗部位选择在肿胀关节的近心端。目的是通过加热后使局部静脉扩张,有利于静脉回流,使渗出物排除增加,减轻关节肿胀。也可用紫外线照射患侧关节,有利于消炎、止痛。治疗过程以舒适温热感为宜。患部20~60cm;每次15~30min。 注意事项:防护眼睛;避免烫伤;治疗过程中出现过热、心慌、头晕、乏力等不适应停止或改换其他治疗方法。7、水疗法可采用39~40℃的热水浴,具有镇痛作用。 不同的运动训练方式适用于不同症状期;应了解常用的关节活动范围训练方法。8、适当休息 早期休息可以减轻疼痛,应取关节功能位休息。二)运动训练具体方法1、肌力训练按照肌肉收缩方式不同,肌力训练可分为等长、等张和等速肌力训练。1)等长肌力训练,急性炎症期采用如股四头肌等长收缩练习、直腿抬高练习等,不会引起关节腔内压力升高,而且关节活动范围最小,对关节的损伤也最小。2)等张肌力训练,随着炎症的消散,可以进一步增强全关节活动范围内的肌力,并改善肌肉运动的神经控制,提高关节的稳定性。渐进抗阻练习是最常用的等张肌力训练方法。3)等速肌力训练是一项新的肌肉训练技术。等速训练时,等速仪能提供一种可变的顺应性阻力,可同时对一组拮抗肌群进行锻炼,保证了肌力训练的高效性和安全性。2、关节活动范围训练关节活动范围训练应从不负重的主动运动过渡到负重的全关节活动范围的主动运动。急性期患者的关节活动应加以限制,因重复的活动会加剧症状,延缓炎症消除,此时可以进行每日1~2次的被动关节活动训练,以防止活动受限。 常用的关节活动范围训练方法有:1) 关节不负重的主动运动,如仰卧位行膝、髋关节的屈伸练习。下肢运动宜取坐位或卧位,以减小关节的应力负荷。2)器械上的持续被动运动(continuous passive motion,CPM)。CPM可有效防治膝OA患者因制动而引起的关节挛缩粘连、促进关节软骨再生和韧带肌腱的修复、改善血液循环、消除肿胀和疼痛。3)关节松动技术:如髌股关节松动技术可改善或维持膝OA患者的关节活动范围。其方法是在膝关节屈伸的同时,用手将髌骨向上、下和两侧推动。此法通过屈伸膝关节、推按髌骨,可使增生的骨刺得以消磨,使肌肉、韧带和关节受到适度的牵拉,并得以充分地伸展,增大关节间隙,从而缓解关节压力。解除关节交锁症状,消除其恶性刺激所致的疼痛和功能障碍,恢复关节运动功能。临床应用证实,此疗法效果显著。4)必要时可进行牵引,以恢复关节活动范围。牵引应在完全松弛的状态下进行,强度不超过患者疼痛的耐受范围。牵引前先采用热疗、超短波等物理因子疗法使局部温度上升效果更佳。在肌力训练和有氧运动之后也应牵拉参与运动的主要肌群,以维持互为拮抗肌群之间的肌力平衡。3、身体适应性训练主要是全身大肌群参与的有氧运动。其目的是建立一个规律性的体力训练模式,增强心血管适应性,提高机体有氧代谢能力,加大工作容量,改善患者日常生活活动能力。同时,可通过有氧运动减轻患者体重,有效地降低膝OA的危险因素。有氧运动包括散步、游泳、打太极拳和跳舞等。4、神经生理治疗技术神经功能的恢复要依靠特殊的训练和特殊的手法技术治疗。 临床上常采用神经肌肉本体促进技术(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)手法治疗、体操球训练、滑板训练、等速仪器上本体感觉训练、平衡仪器上功能训练等等,可以促进患肢本体感觉、控制能力、平衡和协调能力等神经肌肉功能的恢复,改善膝关节的功能适应性,帮助患者恢复日常生活和工作能力。5、日常生活活动能力的训练四、其他方法选用在应用物理方法效果不佳时,可适当应用消炎痛等抗炎镇痛药物可缓解藤痛;也可局部封闭治疗,或手术治疗。如关节内注射治疗,即用康尼克通20mg加1%利多卡因 lOml作关节内注射,每周1次,连续2~3周,如为小关节,注射的药量可适当减少。近年来有人引入粘弹性物质(如透明质酸钠)补充疗法新理念,通过补充粘弹性物质来恢复关节腔内的正常流变学状态,改善膝骨关节炎功能。还有人开始用穴位植物线法对治疗膝骨关节病的临床应用进行探索等等。如果有持续性疼痛或进行性畸形,可考虑手术治疗,如关节置换术、关节镜治疗等。近年来综合应用现代康复治疗技术:运动治疗、作业治疗、平衡训练、步态训练、支具矫形器以及辅助器具等各种功能训练和功能补偿的措施,帮助骨关节病损后存有各种功能障碍的患者,最大地发挥他们潜在的功能,预防残疾发生发展,提高他们的功能生命质量,提高他们的活动参与能力,最终回归家庭社会。
颈椎病亦称颈椎综合症,是一种进展缓慢的颈椎退行性疾病,多见于中老年人,但青少年亦可发病。主要是由于颈椎间盘退变和突出,导致周围组织和结构继发性变化,而引起的一系列临床表现。一、分型颈椎病一般分为4型,每型都有各自的特点。临床医生要能通过症状、体征、X平片来判断所属颈椎病的类型。一般可分为颈型、神经根型、椎动脉型、交感神经型、脊髓型、食道型。(一)颈型是颈椎病中较轻的类型,以颈部症状为主,在颈椎退变的起始阶段,预后好。它是由于椎间盘髓核与纤维环的脱水,变性以张力降低,进而引起椎间隙的松动与不稳,常于晨起、过劳、姿势不当及寒冷刺激后突然症状加剧。1、症状:反复落枕,表现为颈部酸痛胀不适和保护性颈肌痉挛。有颈部活动受限或强迫体位,一过性上肢麻木,感觉异常等。2、体征:颈肌紧张、僵直,颈活动时疼痛伴活动范围变小,一侧或双侧斜方肌压痛。3、X平片:颈椎生理弧度改变为变直,甚至反张。(二)神经根型常见类型,颈椎增生、椎间盘突出,小关节增生,压迫或刺激了神经根,致神经根水肿、炎症、粘连,而引起的一系列临床症状,好发于颈5-6和颈6-7间隙。1、症状:颈僵不适,颈肩臂酸痛可沿神经根下串而出现手臂有触电样、针刺样麻。2、体征:颈椎活动受限,颈椎横突棘突、冈上窝、肩胛内上角和下角压痛,神经根支配区感觉和运动障碍,握力减弱,压顶试验、臂丛牵拉试验、低头试验、仰头试验可呈阳性。3、X平片:正位、侧位和左右斜位可见颈椎生理弧度异常,锥体前后缘骨赘增生、椎间隙狭窄,小关节增生,前纵韧带、项韧带钙化,钩椎关节增生,椎间孔狭窄。(三)椎动脉型钩椎关节增生、椎关节失稳、后关节松动和移位,刺激或压迫椎动脉引起椎动脉痉挛或狭窄而造成椎基底动脉供血不足。1、症状:头痛、头晕,脑部缺血表现为头转动至某一方位时即有眩晕、恶心、呕吐、耳聋、视物不清等甚至猝倒在地。当头处于另一方位时,或已摔倒在地,很快好转。2、体征:旋转试验阳性,低头、仰头试验阳性 。3、影像学检查 (1)X线平片:颈生理弧度异常,钩椎关节增生,椎间孔狭小。 (2)脑血流图检查:异常 (3)椎动脉造影:可有椎动脉压迫性扭曲、变细或梗阻现象。 (4)磁共振血管成像技术亦可显示椎动脉的行径及其变化。(四)交感神经型由于颈椎锥体小关节增生,后纵韧带钙化等原因,刺激了颈交感神经而出现的症状。它常与椎-基底动脉供血不足同时存在,因为颈椎动脉周围有交感神经网。1、症状:头晕、头痛、偏头痛,枕部或颈部疼痛,视力模糊、肢冷、耳鸣、耳聋等。2、体征:心动过速或过缓、血压高低不稳、低头或仰头试验可诱发症状产生或加重。3、X平片:颈椎退行性改变(五)脊髓型是颈椎病中最严重的一种类型,但发病率较低,起病隐匿、症状复杂,常被漏诊和误诊,因发育性椎管狭窄,颈椎后缘增生,椎间盘病变(膨出、突出、脱出)压迫脊髓而产生症状。1、症状:由于脊髓受压的部位和程度不同症状各异,常常先是下肢发紧、发麻、步行困难,不能快走,脚好似踩在棉花上,胸或腰部有束带感。然后出现一侧或双侧上肢麻木,手握力减弱,持物容易坠落、肌肉萎缩,严重者出现四肢瘫痪(痉挛性瘫痪)、大小便失禁。2、体征:肌肉萎缩,肌张力增高、肱二头肌、肱三头肌、桡反射、膝反射、跟腱反射亢进,病理反射如Hoffman、Babinski、踝阵挛阳性。3、X线平片:颈椎后缘骨质增生、椎间隙狭窄、后纵韧带骨化等。 MRI检查:颈椎曲度异常、椎体后缘增生,椎间盘膨出、突出、脱出,硬膜囊或脊髓受压变形,少数TW2像见脊髓内高信号(提示脊髓有局灶性缺血或水肿)。(六)食道型是由于锥体前方的骨赘刺激或压迫食道,引起食道痉挛机械性压迫而造成吞咽困难。1、症状:早期进食硬质食物困难,刺痛、烧灼感,逐渐影响到食软食亦有困难。2、体征:吞咽困难,仰颈时加重,屈颈时减轻。3、X平片:锥体前方骨赘明显。钡餐造影:食道后方受压迫、食道狭窄。二、康复评定(一)常规检查1、病史2、症状:随着多型颈椎病的不同分型,可有不同症状。3、体征:随着颈椎病的不同分型,可有不同体征等。(二)体检1、 压顶试验。(又称Spurling试验),是压挤椎间孔,引发症状出现或加重。2、 臂丛牵拉试验。如患者上肢出现痛、麻症状为阳性。3、 引颈试验。即椎间孔分离试验,上肢麻痛症状减轻为阳性。4、 前屈旋颈试验。如颈椎出现疼痛为阳性。提示颈椎小关节有退行性变。5、 旋颈试验。如患者出现头晕症状为阳性。用于检查椎动脉型颈椎病。6、 低头试验。如出现以上症状者为阳性。7、仰头试验。对不同类型颈椎病的诊断有意义(三)特殊检查1、X线平片检查,这是诊断颈椎病重要依据。2、CT检查,了解椎间盘突出,后纵韧带钙化,椎管狭窄,横突孔大小等。对后纵韧带骨化症的诊断有重要意义。3、MRI检查,了解椎间盘突出程度(膨出、突出、脱出)、硬膜囊和脊髓受压情况,髓内有无缺血和水肿灶,脑脊液是否中断,神经根受压情况,黄韧带肥厚,椎管狭窄等。4、肌电图检查。可鉴别神经源性还是肌源性肌肉萎缩,对神经根型和脊髓型的诊断有意义。5、脑血流图检查。有助于交感神经型和椎动脉型颈椎病的诊断。三、康复治疗 颈椎病的康复治疗可以达到减轻或消除症状的目的。其具体的治疗方法有颈椎牵引、物理因子治疗、运动疗法。颈椎病患者通常应以非手术疗法为主,但症状明显的脊髓型病人以及病情较重久治无效或反复发作的其他类型病人需要考虑手术治疗。1、康复治疗目的减轻或消除症状、体征、尽量恢复正常生理功能和工作能力。具体如下: (1)减轻颈神经根、硬膜囊、椎动脉和交感神经的受压和刺激。 (2)解除神经根的粘连和水肿。 (3) 缓解颈、肩、臂肌痉挛。 (4)增强颈部肌肉力量,保持颈椎稳定。 但康复治疗不可能消除颈椎间盘退变和颈椎骨质增生2、治疗方法(1) 颈椎牵引①颈牵作用a.解除颈肌痉挛,使颈部肌力放松;b.恢复颈椎椎间关节的正常列线; c.使椎间孔增大,解除神经根刺激和压迫;d.拉大椎间隙,减轻颈椎间盘内压力,有利膨出的间盘回缩以及外突的间盘回纳;e.伸展被扭曲的椎动脉;f.拉开被嵌顿的小关节滑膜。②牵引方法常用枕颌布带牵引法,坐位或卧位。应以患者舒适感来调整角度。牵引时间以10-30分钟为宜。方式:连续牵引法,间隙牵引法。重量:可从6kg开始,椎间隙内压才有改变,逐渐增加重量到12-15kg。a.角度 颈椎上段,0°-5°C4-5,5°-10°C5-610°-15°,C6-7 15-20°,C7-120°-30°③注意事项牵引的角度、时间和重量是决定牵引效果的三个重要因素。力学试验结果表明,牵引角度小时,最大应力位置靠近;牵引角度增大时,最大应力位置下移,因此应根据X线片确定的病变部位来选择牵引角度。 颈牵剂量应按病情决定。同时还应注意患者的整体状况,如身体好、年轻,剂量可大些,如体弱、老年人,牵引的时间要短些,重量也要轻些。 颈牵过程要了解患者反应,如有不适或症状加重应及时停止治疗,寻找原因或更改治疗。 禁忌症: a.脊髓压迫严重,体质太差,或牵引后症状加重者均不宜做牵引。 b.神经根型和交感型急性期、脊髓型硬膜受压或脊髓轻度受压,暂不用或慎用牵引。(2) 物理因子治疗①超短波疗法:电极并置颈后二侧或电极置颈后与患肢前臂,急性期用无热量每次12-15分钟,慢性期用微热量,每次15-20分钟,10-15次为一疗程。多用于神经根型(急性)和脊髓型(脊髓水肿)的患者。此法可改善局部血液循环,消退水肿,减轻神经根刺激,有较好的止痛作用。②热疗法:红外线、蜡疗、中药热敷等均可选用。③中频电疗法:电极常置于颈后两侧,电量大小以病人可耐受为度,可按不同病情选择不同处方,每次20分钟,此法适用于各种类型的颈椎病。④直流电离子导入疗法:用各种中西药物如冰醋酸、碘化钾、VitB12、威灵仙、红花等置于颈后,按药物性能接阳极或阴极,另一电极置于患侧前臂,每次通电20分钟适用于各种颈椎病。⑤超声波:声头置于颈后及患侧肩背部。接触移动法输出功率0.8-1.5W/cm2,每次10-15分钟,每日一次15-20次为一疗程。 其它常用还有磁热振荡法、激光、干扰电疗法等。(3) 运动疗法颈部医疗操、被动主动运动疗法等,可增强颈肩背肌的肌力,纠正不良姿势。(4) 关节松动手法治疗 通过操作者对颈椎及颈椎小关节进行推动牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗,以达到改善关节功能、缓解疼痛的目的。(5) 传统治疗 针灸推拿疗法:主要作用是疏通经络,减轻疼痛和肢体麻木;缓解肌肉紧张与痉挛,加宽椎间隙与扩大椎间孔;整复滑膜嵌顿和小关节半脱位;改善关节活动范围,松解神经根粘连等。(6)药物治疗 缓解肌肉紧张;消炎止痛;营养神经;改善血管功能;调解自主神经功能。(7)颈部矫形器 常用的矫形器有:①软式围颈 ②硬式可调式围颈③支柱式颈椎矫形器。提供对颈椎的支撑,保护和限制颈椎活动。适用于急性发作期或症状较重,而疗效不巩固病人,带用时间不宜过久,以免引起颈背部肌肉萎缩和关节僵硬等不良后果。3、康复教育指导(1)避免损伤:(2)注意保暖:(3)合适的枕头 (4)工作姿势
一.关节炎病理 首先了解关节炎的病理机制与不同类型,从而更好理解其表现的不同临床症状。关节发炎后会使关节积水、肿胀,造成关节内压增高。无论是增高的关节内压或关节液内的化学介质均会刺激滑膜之疼痛感受器,使患者感到关节酸痛;增高的关节内压也会压迫滑膜上的血管,甚至造成血管的阻塞。当软骨、骨头被侵蚀后,增加的关节液会跑到骨头去,形成骨头囊肿。此外,关节液亦会将局部脆弱的滑膜及关节囊撑开,产生滑膜囊肿,严重者甚至造成关节的破裂。二.关节炎的类型1.类风湿关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作,可导致关节内软骨和骨的破坏,关节功能障碍,甚至残废。类风湿关节炎的发病率女性高于男性,大约是男性的2~3倍。2.骨性关节炎是指关节内软骨的退变,累及软骨下骨致骨的增生、变形、关节功能障碍,并伴有关节疼痛。骨关节炎的发生与年龄有着密切的关系,年龄低于45岁的,发病率为2%~3%;45~64岁的为24.5%~30%,超过65岁的可高达58%~68%,骨性关节炎好发于负重大,活动多的关节。如髋关节、膝关节。3.其它关节炎血清阴性关节炎、强直性脊柱炎等三.关节炎的x线表现1. 类风湿关节炎:软组织肿胀、关节间隙变窄、关节周围骨疏松2. 骨性关节炎:关节间隙变窄、软骨下骨硬化、骨赘、囊性变四.常见肌肉骨关节障碍关节炎常见的肌肉骨关节障碍包括疼痛、肌肉无力、关节不稳定及挛缩等(1)疼痛疼痛往往是患者求医诊治的主要原因。疼痛的来源可能是关节滑膜、关节囊、骨头、韧带、滑液囊、肌肉或肌腱。疼痛通常在关节移动或承受重量时发生。此外,关节长时间不动也会造成僵直感。疼痛有时是神经的问题所引起的。(2)肌肉无力肌肉力量变差也是关节炎常见的现象。疼痛会抑制肌肉的收缩。除此之外,大多数的关节炎患者也常因疼痛而降低活动量,甚至长期卧床休息,造成失用性萎缩(disuse atrophy) 。(3)关节不稳定(instability)关节炎常会破坏软骨与骨头的构造,使关节腔变小;一旦关节腔变小后,固定关节的韧带便相对地变松,降低其稳定关节的功能。此外,肌肉无力更会影响关节的稳定性。关节不稳定时,不仅会产生种种变形,也会加速关节的破坏 。(4)挛缩(contracture)造成挛缩的原因可能是关节引起的,如:关节软骨之破坏、滑膜增生、关节结构异常、关节囊纤维化;可能是肌肉引起的,如:肌肉外伤、缺血、肌肉无力、纤维化(fibrosis) ;可能是肌肉以外的软组织病变所造成的,如:肌腱炎、韧带断裂、外伤、关节旁之囊肿(如贝克氏囊肿) 、皮肤及皮下组织的问题(外伤、感染、全身性硬皮症)等 。对于关节炎而言,最常见的原因是当关节急性发炎时,患者会习惯长时间将关节固定在某特定位置,导致关节囊、肌肉、肌腱及韧带之短缩及纤维化。五.为什么需要康复治疗近一、二十年来关节炎的治疗日新月异,尤其是新式抗风湿药物的开发与手术的进展,更为患者提供极大的帮助。但无可否认的,尽管新一代的选择性COX-2 非类固醇抗炎止痛剂可以减少肠胃的副作用,但是因肠胃出血、心血管疾病或肾脏问题致命的报告仍非少数;第二线抗风湿药物及各种免疫制剂的研发固可改善疾病的过程,但药物引起的副作用仍不容忽视。新式的人工关节置换术虽可减轻疼痛及改善关节功能,但仅适用于特定的关节,且亦非人人适用。关节炎患者若能及早接受康复治疗,可以增进药物或手术的治疗效果,且可减轻肢体疼痛,避免关节挛缩,提高生活质量,进而维持其在生活上、职业上的独立性。六.功能评估美国风湿学会将类风湿性关节炎的功能分成四级:第一级是日常生活完全不受限制;第二级是患者可从事日常各种活动,但有少许疼痛、不适或某些关节活动受到限制;第三级是日常生活有严重问题,且大多须依赖他人;第四级是完全依赖他人,通常只能卧床或局限于轮椅上的活动 。七.康复治疗 因药物等其他治疗的局限性,故康复治疗是必不可少的;其方法包括休息、运动及物理的治疗。(1)休息全身性休息:卧床让全身的关节及肌肉得以休息。部分休息:指利用夹板或石膏等方式,使部分关节休息。休息太久会产生后遗症,如肌肉无力、关节挛缩、褥疮、骨质疏松、心肺耐力降低等。(2)运动治疗目的:增进或维持关节活动度、增强肌力、增进肌肉耐力、增进心肺耐力、增进骨密度、增进患者整整体功能及精神功能。运动的方式须循序渐进,先使用适当的方法减轻关节的疼痛,再慢慢地增进关节活动度,然后再作肌力训练,最后再加强耐力训练并建议适当的休闲运动。(3)运动的种类依运动的目的不同分为1.移动关节或增进关节活动度(ROM):被动运动、主动辅助性运动、主动运动。2.肌力强化:等长运动、等张运动(向心式收缩\离心式收缩)、等速运动(向心式收缩\离心式收缩)3.增进心肺耐力(4)运动的选择与利弊1.被动运动:对于急性关节炎不适用,在关节炎的慢性期,若关节或软组织僵硬或挛缩时,则可使用被动运动合并各种牵张技巧或松动术(mobilization)来增进关节或软组织的活动度。2.主动辅助性运动:当患者关节发炎、肿胀时,为了避免关节挛缩,可以使用主动辅助性运动。由于患者运动时可以控制自己的关节,比较不会引起肌肉痉挛。3.主动运动:当急性发炎消退、关节不再疼痛时,患者可以完全靠自己的力量来移动关节,适用于关节炎之慢性期或亚急性期。4. 等长运动:由于肌肉收缩时关节内压不升高,对于关节的伤害也很小,故此种收缩适用于大多数的慢性关节炎患者。5. 等张运动:高强度(高阻抗) 低频率及低强度(低阻抗)高频率,前者较省时,但易伤害关节,尤其是发炎的关节;后者较安全,但较花时间,若持续相当时间,亦可增进肌肉耐力。为了提高等张运动的安全性,可采用小范围方式或在水中进行各种运动。6. 等速运动:中等速度(120至180度/秒)的等速收缩适合轻度关节炎患者,而低速度(30至90度/秒)者则因阻抗太大,并不适用于大多数的关节炎患者。至于高速度(大于180度/秒)者虽然阻抗不大,但大多数的患者很难达到那么快的速度。(5)运动的注意事项 康复的目的是协助患者减轻肢体的疼痛与残障,以达到生活上及职业上的独立自主。适宜的康复措施可提升关节的功能,改善生活品质。离心式肌肉收缩较易造成肌纤维的微小损伤,产生所谓的延迟性肌肉酸痛,故宜谨慎使用。美国运动医学学会建议肌力强化运动每周至少两次,每次重复8-12下,且每次训练间隔48 小时以上。肌力训练时不宜憋气,以避免心血管的并发症。(6)物理治疗包括冷疗、热敷、蜡疗、超声、短波、电刺激等。治疗作用:减轻患者肢体的疼痛,降低肌肉痉挛,改善软组织的延展性,增进关节活动度。治疗后,消炎止痛剂的需求减少,故可降低药物引起的各种副作用,如肠胃出血、肾功能障碍等。但无法改变疾病的自然过程。1. 冷疗: 冷疗可降低肌肉痉挛,减轻关节发炎及疼痛,且因关节内温度的降低,故可抑制滑膜上胶原的活性。对于关节或软组织挛缩的患者,在做完牵张运动后,也常并用冷疗以确保治疗的效果。冷疗可止血、消肿,故适用于急性关节炎或肌肉、骨关节外伤的治疗。在运动治疗后会有疼痛、肿胀的现象,也可用冷疗来消除。冷疗的种类很多,包括浸泡法、冷(冰)敷法、冰块按摩法及喷雾法等。冷疗单次治疗时间5至20分钟不等。2. 热疗: 浅层热疗,透热深度维皮下1公分以内,包括热敷包、热敷垫、蜡疗、热水袋、红外线、加热的水疗槽、水池及温泉等。 另一种是深层热疗,透热深度超过1公分以上,包括:短波、超音波及微波等。治疗作用不外乎止痛、放松肌肉、改善胶原组织的延展性,及增进关节活动度。深层治疗配合牵张运动,以增进关节或软组织的活动度。3. 水疗: 水疗的目的是使肌肉放松,其热效应亦可使胶原组织的延展性增加,故可作为运动治疗前的准备动作。此外,水因具有浮力及黏稠性(viscosity),故可提供患者作各种运动而不致伤害关节。马达可将空气与水混合打入水疗槽中,造成涡流,具有按摩的效果。由于水有浮力,故可利用水的深浅来提供肢体不同程度的助力;此外,水的黏稠性也可作为肌力训练的阻力。4. 电刺激: 治疗作用:止痛、增强肌肉力量、延缓肌肉萎缩及减轻肌肉痉挛。 低频波,频率在100 pps (pulse per second) 以下,经皮神经电刺激(transcutaneous electric nerve stimulation,TENS);中频波,频率通常介于1000 至10000 pps之间。电刺激常用来治疗下背痛、骨性关节炎、类风湿性关节炎、僵直性脊椎炎及其它软组织病变。(7)矫形器包括夹板(splint)、支具(brace)、脊柱支架(spinal orthosis)、软背架(corset)、颈圈及各种足踝支具等。治疗作用:减轻关节或软组织的负荷与疼痛;增进关节的稳定度,使关节维持在生物力学上最佳的位置,以发挥其最大的功能;增进关节活动度。
一、有氧代谢运动与无氧代谢运动机体任何运动过程供能都由无氧和有氧代谢过程不同的比例组成。主要区别在于运动时能量代谢途径不同。分为有氧代谢和无氧代谢两种。代谢过程决定运动能力的大小。 有氧代谢的运动:也称有氧运动。在机体可以供给能量的物质只有糖、脂肪和蛋白质三种,分解时需要氧气,被称为氧化。通过依靠糖原、脂肪和蛋白质分解有氧代谢来供能。有氧运动为低强度或中等强度的运动。运动时可以得到充足的氧气供应,糖可以完全分解为二氧化碳和水并释放出大量能量,所以运动可以持续很长时间,也被称为耐力练习。有氧运动代谢特点是强度低,可以持续活动较长的时间,其实就是反复多次的中小强度运动,如行走、慢跑、跑、骑自行车、爬山、爬楼梯、游泳、舞蹈、太极拳以及一些小球类活动项目等等,训练者可以根据自身情况和兴趣来选择。有氧运动是国际上普遍作为冠心病康复的主要方法。无氧代谢的运动:也称无氧运动。机体在短时间内,进行强度很大的运动需要大量的氧气供糖氧化,释放出能量。但是人体不可能在短时间内提供充足的氧气帮助糖完全分解为二氧化碳和水,于是运动在缺氧状态下代谢,体内通过无氧糖酵解产能供ATP再合成,无氧糖酵解形成乳酸,乳酸堆积导致肌肉疲劳,运动能力迅速下降。无氧运动特点是运动强度很大,只能持续活动很短时间,需要有较长时间休息后,才能再进行下一次活动。无氧运动如短跑、举重、上楼梯等,可以持续30秒钟左右,一般人上3-4层楼没什么反应,上到5、6层或更高,就会感到气喘、腿酸,需要休息。无氧运动持续时间较短,最多为3-5分钟。二、老年人进行有氧运动锻炼的重要性有氧运动是指运动时体内代谢以有氧代谢为主的。有氧运动依靠糖原、脂肪分解氧化代谢来供能, 这种耐力性运动训练形式,可增强呼吸和心血管功能,提高人体新陈代谢功能,对发展老年人心、肺功能具有较大的影响。对于老年人来讲,应当具备的基本身体素质包括:全身耐力、力量、柔韧性以及灵敏性、协调性、平衡能力等。有了这样基本的身体素质,才能安全地、有效地适应日常生活和工作,以及应付意外发生的事故。科学地有氧运动是最有效、最适合运动锻炼模式。此外,有氧运动的锻炼,对预防高血压、脂代谢异常、糖耐量异常、肥胖的发生,预防骨质疏松,延缓衰老,提高生活质量等均起着重要的作用。三、运动前医学筛选和监测 对于老年人,运动前严格的医学筛选是非常必要的;并可依此制定出合理的运动处方。老年人在制定健身运动方案前应做医学筛选,以决定是否能参加运动,参加哪种运动合适,监测老年参加运动者的心率、血压、体重、血糖、症状和体征,老年参加者应定期做医学检查和随访。在开始锻炼前,先进行体检,用“递增负荷运动试验”评定心脏功能能力,同时对心率,心电图,血压等进行监测,找出受试者所能达到的最大强度,和受试者锻炼时最适合的运动强度。四、老年人合理的运动处方1、老年人适宜的运动方式心肺耐力运动、肌肉耐力、肌力、灵活性和协调性运动,如步行、快走或慢跑间歇进行。①有氧耐力运动:步行、慢跑、跳舞、骑车和游泳等。参加这些有氧运动有利于提高心肺功能,预防“心血管代谢综合征”,适于健康老年人和有心肺疾病的老年病人。在超过65岁的老人中,只有较少的老年人可以参加游泳和骑车运动。鼓励老年人在日常生活中活动,如园艺、旅游、家务劳动、购物等。②肌肉耐力和肌力运动:适于健康老年人肌力训练,如哑铃、沙袋和拉力器等,可通过肌肉收缩,提高肌肉耐力和肌力。③灵活性运动:应通过关节活动度训练,即上肢、下肢、肩、臀和躯干关节的屈伸活动,提高机体的灵活性,如做广播操、韵律操等。④协调性运动:提高协调能力,医疗体操、舞蹈和游戏活动。⑤中国传统的运动疗法: 如简太极拳,动作舒展、柔和有节律,动作与呼吸相配合,思想集中,是调节老年人神经系统功能和肢体灵活性较理想的运动方式。2、运动强度 一般推荐的老年人的运动强度,以心率计算时应小70%最大心率。 对于保持心脏代谢健康的运动强度,可低于50%最大心率, 高年老人以低到35%~50%最大心率为宜。 老年人无症状性心肌缺血发生率交高,因此不强求单一的“靶心率”, 运动时酌情使心率尽可能接近在“靶心率”的水平。3、运动时间 按照运动处方进行锻炼,隔天锻炼一次即可,也就是可以每周锻炼3-4次,其他时间可以轻微的活动,或休息。五、老年人如何科学的进行有氧运动锻炼 老年人科学运动应做到:掌握运动要领与尺度,遵循必要的运动训练原则并注意相关事项。经过多年的研究与实践,科学的进行有氧运动锻炼,就是要按照“个体运动处方”进行。1、掌握有氧运动的要领和尺度如果锻炼的强度太小(吸氧量小于最大吸氧量的40%),达不到增强全身耐力的效果,这是“家务劳动和工作不能代替运动”的依据;而大强度的活动对老人来讲,有一定危险性,而且锻炼效果并不一定比低强度或中等强度,但持续较长时间的锻炼效果好。→ 运动前预热 每次运动前需要有个热身过程即准备活动。→ 预测靶心率 自己简单测定“靶心率”,靶心率为170-年龄的数值。→ 自我感觉 自我感觉是掌握运动量和运动强度的重要指标。→ 持续时间 一般老年人每次有氧运动时间不应少于20分钟,可长至1~2小时,→ 运动频率 根据个人体质情况而定。每周3~5次,次数太少难以达到锻炼目的。→ 不适症状 即运动过后的不适感觉,也是衡量运动量是否适宜的尺度。→ 循序渐进 这是所有运动锻炼的基本原则。运动强度应从低强度向中等强度逐渐过渡; 逐渐加长持续时间;运动次数逐渐由少增多。不要急于求成。→ 最大摄氧量 最大摄氧量的提高与训练次数有关。力量训练不能提高最大摄氧量。 通过训练只能提高5—25%最大摄氧量,个别人才可提高25%以上。 例如参考年轻人: 运动强度 持续时间(30岁) 较高 5分钟(50%有氧代谢) 高 15分钟(80%有氧代谢) 中 30分钟(90%有氧代谢) 低强度(走) 2小时以上(接近100%有氧代谢)运动强度持续时间(30岁)较高5分钟(50%有氧代谢)高15分钟(80%有氧代谢)中30分钟(90%有氧代谢)低强度(走)阳性2、提高有氧代谢能力训练的原则 → 每次参加训练时,必须遵守先做准备活动,再做剧烈运动,最后做恢复运动的程序。 在最初训练时必需使大肌群参加运动,如腰部和上臂肌肉。→ 保持大肌群持续、有节奏的、数十分钟以上的运动时间。→ 有氧代谢锻炼每周进行3-4次比较适宜→ 每次开始时训练5—12分钟比较适宜,逐渐地延长到20-30分钟。→ 达到有氧训练目的,运动尽可能达到足够的强度;即心率和呼吸频率能达到本人最高值的50%-70%,身体要出汗。对于老年人,鼓励低强度运动但需要持之以恒。→ 勃格(Brog)体力感知表测试时,运动主观感觉应达到12—14之间3、老年人有氧运动的注意事项1)老年人的运动方式应多样化,如有氧耐力运动、肌力训练、灵活性和协调性运动,并将这些运动有机地结合起来。2)老年人感觉利记忆力下降,应反复实践掌握动作的要领,宜参加个人熟悉有兴趣的运动项目。3)老年人应学会识别过度运动的症状,运动指导者应保证老年人在健身运动中的安全,避免伤害的发生。4)老年人体能低和适应能力较慢,运动进展速度要缓慢,还要延长准备和整理活动的时间。5)如果锻炼中出现恶心、头晕、胸痛、肌肉疼痛、呼吸短促、脉搏加快、心脏剧烈跳动、四肢疲劳等现象,说明运动强度太大了,应当马上休息,或降低运动强度。6) 老年人服用某些药物时,如倍他乐克和氨酰心安等,不能用心率来测定运动强度,可采用自觉运动强度分级表来判断,9—11级即为有点感觉,这个强度适于老年人健身运动。7)虽然没有什么疾病,但不经常活动的老年人,以及有各种慢性疾病的老年人,锻炼时最好不要按上面的原则自己开处方。最好在运动前去看医生,全面查体,由医生根据个人情况,开出具体的有氧运动处方,再依方进行锻炼。
椎间盘突出并非导致腰腿痛的唯一原因,关键在于椎曲的改变。因为椎间盘是没有自身运动力的,颈椎、腰椎的椎间盘中的髓核,在新生儿时是稳定于椎体中间,后随着腰曲、颈曲形成,在椎体压应力作用下,髓核向椎体前沿滑移,原来位置出现空间,水分进入形成髓核处于液状载体下随椎体前屈后伸滑行。因此,椎间盘在成年后的突出,也是在椎体旋转、倾斜压应力下才突出的。所以说,腰腿痛首发病因是椎体骨关节位移,继发上下椎体移位而使椎曲改变。导致腰腿痛的原因主要有三个方面:椎曲改变、椎间孔侧隐窝狭窄、椎间盘突出和继发性腰大肌损伤。因此,只医椎间盘不调椎曲有四大危害:一是运动功能不能恢复。二是症状反复发作,骨关节移位。三是出现多种脊源性疾病,如男性性功能减退、女性痛经、慢性盆腔炎,以及胃肠功能紊乱,心慌,胸闷,失眠,慢性咽炎等。四是出现椎管狭窄症等。治疗颈腰椎病三步骤:理筋 脊柱劳损病不是突发的外伤,而是长期的单侧某肌群损伤导致脊柱关节错位。临床上几乎所有的脊柱劳损病都源自椎曲紊乱。而椎曲紊乱起源于维持椎曲的四维肌力不平衡,所以要正骨——调曲就必须先理筋。理筋的方法主要包括针灸、药熨、推拿、按摩等。调曲 可以通过悬吊牵引使位移的椎体得到复位,达到筋柔骨正,从而使紊乱的椎曲得到恢复或改善,临床疗效满意。练功 针对现代白领久坐成疾的现状,我们总结了简单的三个锻炼方法:跨步压腿、仰卧撑、扩胸,都是充分调动腰大肌的作用力协同竖脊肌来维持椎曲的稳定。还有一些自我锻炼既可以配合治疗,也可以预防。例如抱头屈伸颈椎式、屈颈耸肩摇双肩式、扩胸肩胛后拢式、双手抱肩转胸式。这四个较易行的扩胸运动,每天坚持锻炼10-20分钟,可调整胸背肌力平衡,防止胸椎单向侧弯。另外,在日常运动中,建议多进行游泳,特别是蛙泳等有利于保持脊柱平衡运动,避免频繁进行羽毛球等单向运动。
解剖结构 颈段脊柱由7个颈椎、6个椎间盘(第1、第2颈椎间无椎间盘)和所属韧带构成。上连颅骨,下接第1胸椎,周围为颈部肌肉、血管、神经和皮肤等组织包绕,俗称“脖子”或“脖颈”。从侧方观察,颈椎排列呈前凸弧度。虽然颈椎在脊椎椎骨中体积最小,但它的活动度和活动频率最大,而且解剖结构、生理功能复杂,所以容易引起劳损和外伤,导致颈椎病。 除第1、第2颈椎结构有所特殊外,其余颈椎与胸、腰段椎骨大致相似,均由椎体、椎弓、突起(包括横突、上下关节突和棘突)等基本结构组成。椎体在前,椎弓在后,两者环绕共同形成椎孔。各椎孔目连构成椎管,其中容纳脊髓。椎体上面周缘的两侧偏向后方,有脊状突起,称为钩突。钩突与相邻的上一椎体下缘侧方的斜坡对合,构成钩椎关节(亦称椎体半关节——Iuschka关节)。此关节能防止椎间盘向侧后方突出,但当因退变而发生骨质增生时,增生的骨刺则可能影响位于其侧方的椎动脉血液循环,并可压迫位于其后方的神经根。钩椎关节退变可较早出现。由于该关节位于椎间边缘部,在颈椎作旋转等运动时,局部的活动度较大,两侧的钩状突起呈倾斜面,局部椎间隙较窄,颈椎活动所产生的压力和剪力常集中于此。椎弓根上、下缘的上、下切迹相对形成椎间孔,有颈脊神经根和伴行血管通过。通常颈脊神经仅占推间孔的一半,在骨质增生或韧带肥厚时,孔隙变小、变形,神经根就会受到刺激和压迫.产生上肢疼痛、手指麻木等症状。颈椎的横突较短,其中间部有横突孔,除第7颈椎横突孔较小外,其余均有椎动脉通过。当颈椎发生骨质增生等病变时,可导致椎动脉血液动力学方面的改变,影响大脑血液供应,产生眩晕、恶心等换状。 颈段各椎骨间以韧带、椎间盘和关节等互相连结。椎体自第2颈椎下面起,两个相邻椎体之间,由具有弹性的椎间盘连接;椎体与椎间盘的前后有前、后纵韧带及钩椎韧带等连结;椎弓间则通过关节突关节、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带和项韧带、横突间韧带相连结。颈椎的韧带多数由胶原纤维组成,承担颈椎的大部分张力负荷。除黄韧带外,其余大部分韧带延展性低,是颈椎内在稳定的重要因素。韧带的弹性,一方面保持颈椎生理范围内的活动;一方面又有效地维持各节段的平衡。黄韧带在颈椎后伸运动时缩短、变厚,屈曲时延伸、变薄。年轻人的黄韧带在压应力作用下缩短、增厚,不易突入椎管,但随年龄增长,黄韧带弹性降低,则易折曲而不缩短,突入椎管产生脊髓压迫。椎间盘的生理功能除了连接相邻颈椎外,更重要的是减轻和缓冲外力对脊柱、头颅的震荡,保持一定的稳定性,参与颈椎的活动,并可增加运动幅度。 颈部椎间盘的总高度约为颈部脊柱高度的1/5—1/4,颈椎间盘的前部较后部高,从而使颈部脊柱具有前凸曲度。纤维环位于椎间盘的周缘部,由纤维软骨构成。纤维环前、后部的钱层纤维与前、后纵韧带分别融合在一起。纤维环的前部较后部厚。髓核的位置偏于后方,临近窄而薄弱的后纵韧带,这是 椎间盘容易向后突出的因素。在扭曲和压缩力作用时,颈椎间盘可因纤维环破裂而突出。颈椎间盘发生变性突出或椎体后缘骨质增生,均可直接压迫脊髓,产生下肢麻木(后中央突出可致两侧下肢麻木)、头重脚轻,甚至肢体瘫痪等症状。 在颈椎中,我们将第1、第2颈椎,即寰、枢椎称为特殊颈椎。寰椎呈不规则环形,由一对侧块、—对横突和前、后两弓组成,上与枕骨相连,下与枢椎构成关节。其解剖特点有:位于侧块两端的形似三角形的横突上,有肌肉与韧带附着,对头颈部的旋转起平衡作用;横突孔位于其基底部偏外,较大,有椎动脉和椎静脉从中穿行;后弓上方偏前各有一斜行深沟通向横突孔,椎动脉出第1颈椎横突孔后沿此沟走行;前、后弓均较细,特别是与侧块相连处,易受暴力而导致该处骨折与脱位。枢椎是因椎体上方有一称之为“齿突”的柱状突起,且齿突具有“枢’’的作用而获名。其解剖特点有:齿突原为寰椎椎体的一部分,发育中发生分离且与枢椎融合,所以较易出现齿突缺如、中央不发育、寰椎与枕骨融合、寰枢融合等畸形和变异,并由此引起该区域不稳定而压迫脊髓;齿突根部较细,在外伤时易骨折而导致高位截瘫危及生命。除了第l、第2颈椎之外,第7颈椎的棘突也与其它颈椎有所不同。该棘突长而粗大,无分叉而有小结节,明显隆起于颈椎皮下,成为临床上辨认椎管的骨性标志,因此,人们也称其为隆椎。第7颈椎横突若过长,或有肋骨出现(称为颈肋)时,往往可引起胸腔出口狭窄综合征。 由上所述不难看出,颈椎的损伤和颈椎病的形成与颈椎正常解剖、生理特点有着极为密切的关系 。病理基础 颈锥间盘的退行性变及其继发病变是颈椎病的根本病变,故将病理分成原发和继发病变两部分叙述: 1.原发病变;即椎间盘退变、突出、脱出等。(1)髓核和纤维环失去水份;随着年龄的增长,颈椎间盘的老化始于髓核和纤维环的失水。髓核的粘液基质和纤维组织网逐渐为纤维组织和软骨细胞所代替,成为纤维软骨,失去其轴承和液压作用,加重纤维环的负担。纤维环失水后,弹性纤维变粗,发生透明变性,失去弹性,失去维持髓核于椎间盘中央的约束功能。(2)纤维环的辗磨损伤扣椎间盘的膨出、突出、脱出:由于髓核的含水量较纤维环多。髓核的失水也多,故头与颈的重量和活动逐渐由纤维环承担、由于颈的活动,纤维环受到辗磨的损伤而破裂,由小的裂隙而成大的裂隙,椎间盘随之而膨出、突出或脱出。由于椎体后方有坚韧的后纵韧带,正中有~裂缝,故一般在较弱的后纵韧带外侧处突出,少数在后侧正中突出。这两处的突出最引人注意。因有神经根和脊髓被压症状,而其他如前方、侧方、上下方向的突出并无重要结构被压,其症状不如后外侧和后侧正中方向突出严重。椎间盘突出局部发生3种炎症。①创伤性炎症;②由破裂组织中释放的组织胺所引起的化学性炎症;③由突出的髓核组织引起的自身免疫反应。因此,破裂口可发生严重水肿,将突出物排出,但当水肿消退后,突出物有时可回纳入椎间盘。(3)全盘变性:椎间盘突出最初为一个方向的突出,但促进了椎间盘的更严重的变性,最后成为全盘变性,向四周膨出、突出。退变的椎间盘将更失去弹性和稳定性,甚至上下软骨板可互相直接磨擦,发生更大损伤。从X线摄片上可看到椎间隙狭窄和某些继发性病变。 2.继发病变: (1)骨赘形成:这是最常见的X线征象,发生在椎体上下缘和关节边缘,状如赌气儿童的嘴唇,故也称唇样变、骨质增生、骨刺、骨赘等,是骨关节炎的特殊表现。以椎体与椎间盘为例,它们是间接连结型关节。在椎体上,不论前后左右都有外骨膜紧贴于椎体表面,止于椎体上下缘,其外层与前、后、旁纵韧带相连,但在椎间盘表层并无外骨膜,一似间接连结型的关节囊。椎间盘变性后,椎间盘失去高度,椎间隙变窄,又失去稳定病段的作用,难于控制病段的反常活动。因此,变性的椎间盘在压力下向四周挤出,将附着在椎体边缘上的外骨膜掀起,在骨膜下形成唇样骨质增生。脊柱病段的反常活动,加重骨膜掀起,形成更严重的骨质增生。对间接连结型关节,即关节突关节和钩椎关节,由于椎间盘失去高度,关节突关节可以上下错位,而使关节囊扭曲,发生骨关节炎。钩椎关节也因受压而损伤。此二关节也同样发生骨赘。骨赘并不疼痛,疼痛和其他症状是由:①压迫附近神经血管;②椎间盘和韧带的破坏和扭曲;和③反射性的肌痉挛等引起。颈椎间盘突出的方向以后外侧最为多见,而这一方向是椎管的最窄之处一侧隐窝至椎间孔的一段,前有钩椎关节、椎间盘和椎体边缘,后有关节突关节,如有椎间盘突出和骨赘,神经根将在此骨道内受压,而引起症状。又如椎间隙的后侧骨赘,可形成横的硬栓,压迫脊髓引起脊髓症状。又如颈椎前侧骨赘可压迫食管,两侧骨赘可压迫椎动脉等。 (2)关节错位和韧带的松弛与扭曲:每一颈椎节段成一5点闭合系统,因此椎间盘变性所引起的椎间隙狭窄,将使其他4点(两侧钩椎和关节突关节)发生上下重叠错位、关节囊扭曲和骨赘等病理变化。椎间盘的纤维环、后纵韧带和关节囊等均有窦椎神经的供应,因此这些病变虽不直接引起疼痛,但可发生远处的感应痛。 (3)韧带的松弛、肥厚、钙化和骨化:椎间隙的狭窄,使维持该节段稳定的前、后纵韧带,黄韧带和棘间与棘上韧带松弛。该节段脊柱失去稳定后,反常活动刺激了这些韧带。为了代偿,它们肥厚、钙化和骨化。在空间有限的椎管内,黄韧带的松弛,在颈椎过伸中,可发生皱折而压迫颈髓;黄韧带的肥厚和后纵韧带的骨化也将压迫颈髓。 (4)粘连;椎间盘后侧正中突出,可与颈髓的硬脊膜粘连;颈椎间盘后外侧突出可与神经根或根袖粘连,使脊髓和神经根纤维化,症状长期延续,久治难愈。 (5)肌痉挛;神经和神经根的刺激可引起反射性肌痉挛。一些凝肩病例并非由肩袖或肩关节的疾患引起,而是下颈段颈椎病的反射性肌痉挛所致。一些“落枕”现象常是上颈段颈椎病的反射性肌痉挛引起。反射性肌痉挛是机体的一种自卫性反应。 (6)感应痛:是脊神经某一分支受到刺激后,在同一神经的其他分支支配的部位所感到的疼痛,但部位模糊,无压痛和神经体征,但可有肌痉挛。 各种不同类型的颈椎病:大多由颈椎病的继发病变所引起。 椎间盘的后外侧突出加上钩椎关节和关节突关节的骨赘等引起根性颈椎病; 后纵韧带的骨化等继发病理骨折,使椎管狭窄,压迫颈髓(脊髓型颈椎病); 颈椎的不稳和椎体后外侧边缘的骨赘,可刺激或压迫椎动脉(椎动脉型颈椎病),或刺激颈交感神经链;椎体前方的骨赘可刺激或压迫食管等等。临床表现较复杂,根据组织结构及症状不同,将颈椎分为六种类型:颈型、神经根型、椎动脉型、脊髓型、交感神经型及混合型。 (1)颈型颈椎病:临床表现特点颈项疼痛,常常是颈椎病的首发症状,急性发作者俗称“落枕”占颈椎病80%,此型病程多较长,时轻时重,可持续数月至数年。临床症状多由于睡眠时头颈部位置不当,受寒或体力活动时颈部突然扭转而诱发,呈持续性酸痛或钻痛,头动时加重,可向肩背部及头后上肢扩散,疼痛伴有颈部僵硬感,转动时颈部可发生响声,医生检查时可有下列表现:①、有的人颈部偏歪。活动正常或受限.颈部肌肉痉挛,往往在斜方肌、菱形肌、冈上肌、冈下肌、肩脚肌或大小圆肌部位有压痛点、副神经受累还可出现胸锁乳突肌瘁挛和压痛。②颈部触诊检查可有上韧带肿胀、压痛,棘旁压痛,多无放射痛。可有棘间隙改变和棘突侧突,以下颈椎多见。③椎间孔压缩试验和臂丛神经牵拉试验阴性,肌张力正常,无肌力减退和肌肉萎缩,上下肌腱反射正常,无病理反射。④正位片可见颈椎后关节呈“双边”、“双突”征及相邻钩椎关节间隙不等宽和两侧钩椎关节不对称等表现。侧位片可见颈椎生理曲线改变,如表现为变直、反张、中断、成角或阶梯样变化。功能位片或颈椎动态观察时可以更为明显。有的可看到关节突关节的重影和不协调变化等。少数病人没有X线片改变或仅有颈椎生理曲线的改变。 (2)神经根型颈椎病: 神经根型主要发病于中、老年人,发生率仅次于颈型。病因主要由于颈椎、椎间孔、邻近组织粘连、关节错位等病变使神经受压刺激所致,其中以颈5、6、7神经受累多见。其症状是受累一侧单根或几根的神经根由颈部向肩、臂、前臂及手部呈电击样放射,常为钻痛或刀割样痛,多数还可表现患侧上肢沉重无力,麻木等感觉,病程较长者可发生肌肉萎缩,咳嗽、打喷嚏、上举、头颈过伸或过屈等活动诱发加剧。 检查患者颈项强硬,活动受限,颈生理前凸变小,颈部有多处压痛点,最有诊断意义是相应颈椎两侧有放射性压痛。压头试验,上举试验、臂丛神经牵拉试验常为阳性,X线检查,颈椎生理前凸减小或消失,椎间隙变窄,钩椎关节骨刺,椎间孔缩小,少数有椎体或关节脱位等改变。 ( 3)椎动脉型颈椎病 (l)眩晕:最为常见,几乎每个病人都有轻重不一的眩晕感觉,多伴有复视、眼震、耳鸣、耳聋、恶心呕吐等症状。发作时头重脚轻,站立不稳,好像自身和周围景物都沿一定方向旋转;也有的感到自身和地面有移动、倾斜及摇摆感。常在头部活动,如头向上仰、突然转头或反复左右转头时发生眩晕或眩晕加重,严重者可发生晕肠或昏迷。有的病人只能向一侧转头,一向对侧转就易导致发作,再转向对侧则又使症状减轻;也有的病人诉说在一边看黑板,一边低头作笔记时发作。总之,头颈部活动和姿势改变诱发或加重眩晕是本病的一个重要特点。 (2)猝倒:是本型特有的症状。有的在眩晕剧烈或颈部活动时发生,可突然四肢麻木、软弱无力而跌倒,但神志清楚,多能自己起来。这种发作与头部突然活动或姿势改变有关。有人认为是因延髓橄揽体缺血所致,也有人认为是椎体交叉处突然缺血引起。 (3)头痛:系椎-基底动脉供血不足导致侧支循环血管扩张而引起的一种血管性头痛,呈发作性出现,持续数分钟或数小时甚至数日。疼痛呈持续性,往往在晨起、头部活动、乘车颠镊时出现或加重。痛多位于枕部、枕顶部或颞部,呈跳痛(搏动性痛)、灼痛或胀痛,可向耳后、面部、牙部、枕顶部。甚至眼眶区和鼻根部放射。发作时可有恶心、呕吐、出汗、流涎、心慌、憋气以及血压改变等植物神经功能紊乱的症状。个别病例发作时有面部、硬腭、舌和咽部疼痛、麻木、刺痒或异物感等。因此。与偏头痛的表现相似,有人称之为颈性偏头痛。 (4)眼部症状:如视雾、眼前闪光、暗点、一过性黑朦、暂时性视野缺损、视力减退、复视、幻视以及失明等,这些主要是由大脑后动脉缺血所致。视力障碍主要是由大脑枕叶视觉中枢缺血所致,故可称为皮层性视力障碍。第三、四、六颅神经核和内侧纵囊缺血可引起复视。此外,由于推动脉借后交通动脉与颈内动脉系统相连,故可反射性地引起视网膜动脉痉挛而出现眼痛及眼底血管张力的变化。在发作期常见眼底静脉扩张和动脉变细,在颈部过伸时尤为明显。个别病人可导致血管痉挛性视网膜炎。也有人报道某些病人可有眼睑痉挛、结膜充血、角膜感觉减退以致形成溃疡、泪腺分泌障碍、球后视神经炎、突眼、青光眼及霍纳氏征等。 (5)延髓麻痹及其它颅神经症状:如语言不清,吞咽障碍,咽反射消失,喝水返呛,软腭麻痹,声音嘶哑,伸舌障碍,眼及面肌抽动及面神经麻痹等。 (6)感觉障碍:可有面部、口周、舌体、四肢或半身麻木,有的伴有针刺感、蚁行感,有的可有深感觉障碍。 从上述表现可见,本病的症状很多很杂,但仍可根据体检、X线和脑血流图检查作出诊断。该病发作时眩晕严重,易发生碎倒,故发作时应仰卧休息为宜,且应垫低枕头,减少颈椎活动。此外,特别要防止淬倒造成新的损伤。(4)脊髓型颈椎病: ①运动障碍:首先表现为下肢无力、步态笨拙、颤抖等,逐步发展为肌肉抽搐、容易摔跌,晚期出现痉挛性瘫痪。按照受压部位的不同,运动障碍可有下列几型;四肢瘫痪、截瘫、三肢瘫痪、偏瘫、交叉瘫和脊髓前动脉型(仅有运动障碍而无感觉损害)。 ②感觉障碍:一般先是下肢麻木,逐渐向上发展。但感觉障碍的平面并不整齐,且常低于病变平面。可出现分离性感觉障碍,即痛、温觉明显障碍而触觉正常或轻度障碍。 ③共济失调。 ④植物神经及括约肌功能障碍,如肢体伯冷、浮肿、血运障碍、大小便功能障碍等。 ⑤出现病理反射。 ③如与其他类型的颈椎病混合,则其症状和体征更为复杂。(5)交感神经型颈椎病 (1)五官症状: 1)眼部:有交感神经受刺激的症状(眼球胀病、怕光、流泪、视物模糊、视力减退、瞳孔扩大、眼险无力、眼前冒金星、飞蚊症等)和交感神经麻痹症状(眼球下陷、眼险下垂、眼睛干涩、瞳孔缩小。 2)鼻部:鼻咽部不适、疼痛、鼻塞或有异味感等。 3)耳部:耳鸣、听力减退,甚至耳聋。 4)咽喉部:可有咽喉部不适、发干、异物感、暖气以及牙痛等症状。 (2)头面部症状:头痛、偏头痛、头沉头晕、梳部或颈后部疼痛,以及面部发热、充血、麻木等症状。 (3)血管运动障碍: 1)血管痉挛症状:肢体发凉、发绀、发木、疼痛、水肿,以及皮温降低。 2)血管扩张症状:指端发红、烧灼、疼痛、肿胀等。 (4)神经营养及汗腺功能障碍:皮肤发绀、发凉、干燥、变薄、多汗或少汗,毛发过多,或毛发于枯、脱落,指甲干燥无光泽,以及营养性皮肤溃疡等。 (5)心血管症状:心慌、心跳、心律不齐、心前区疼痛,阵发性心动过速、血压时高时低。 (6)其它症状:可有恶心、暖气、胃院不适、疼痛、大便溏泄或便秘、尿频、尿急、淋漓不尽,以及闭经等。不少病人还有失眠、多梦、心情烦躁、易于冲动等情志症状。单纯交感型颈椎病少见,而且诊断困难,一般均根据上述植物神经功能紊乱的表现,颈椎活动和姿势对症状的影响,颈椎有退行性变,如椎间隙狭窄,钩椎关节不对称、增生,小关节错位,椎间孔狭小以及骨刺等,并除外其它类似疾病,即可作出初步诊断。必要时行星状神经节或颈上交感神经节以及高佼硬膜外封闭,有助于诊断。对于伴有根型或髓型颈椎病和体征者诊断较易。 主要物理检查方法如下: (1)压痛点。 ①棘突间压痛:即在上、下棘突之间凹陷处有压痛。这对颈椎病的定位关系密切,尤其是早期压痛点的位置,往住与受累椎节相一致,后期则因椎间关节周围韧带钙化、骨刺形成而不明显。 ②椎旁压痛:即在棘突两侧1.0厘米一1.5厘米处压痛。检查时沿棘突两旁由上而下、由内及外按顺序进行。椎旁压痛点多见于下段颈椎横突与第1、第2颈椎旁,基本上沿斜方肌走行,通常反映脊神经受累。 ③其它部位的压痛:肩部附近的压痛,表示肩部受累;锁骨上窝的压痛,多见于前斜角肌综合征;乳突和枢椎棘突之间的压痛,多提示枕大神经受累。 (2)颈椎活动范围检查。可以通过颈部前屈、后伸、旋转与侧屈活动,用量角器测量后,根据正常活动范围,判断是否有活动受限。一般神经根型、颈型颈椎病患者的颈椎屈伸和旋转活动易受限。 (3)颈椎的特殊试验检查。 ①前屈旋颈试验:先让患者头颈部前屈,然后向左、右方向旋转活动,如果颈椎出现疼痛即属阳性。阳性结果一般提示颈椎小关节有退变。 ②椎间孔挤压试验和椎间孔分离试验:椎间孔挤压试验,又称压头试验。具体操作方法为,先让患者将头向患侧倾斜,检查者左手掌心向下平放于患者头顶部,右手握拳轻轻叩击左手背部,使力量向下传递。如有神经根性损伤,则会因间孔的狭小而出现肢体放射疼痛或麻木等感觉,此即为阳椎间孔分离试验,又称引颈试验。与椎间孔挤压试验相反疑有神经根性痛,可让患者端坐,检查者两手分别托住其下颌,并以胸或腹部抵住其枕部,渐渐向上牵引颈椎,以逐渐扩大椎间孔。如上胶麻木、疼痛等症状减轻或颈部出现轻松感则为阳性。神经根型颈椎病患者一般两者均为阳性。 ③臂丛牵拉试验:患者坐位,头稍前屈并转向健侧(颈部无症状侧),检查者立于患侧,一手抵于颈侧顶部,并将其推向健侧,另一手握住患者的手腕将其牵向相反方向,如患者出现麻木或放射痛时,则为阳性,表明有神经根型颈椎病的可能。 ④旋颈试验:又称椎动脉扭曲试验,主要用于判定椎动脉状态。具体操作方法为,患者头部略向后仰,作向左、向右旋颈动作,如出现眩晕等椎-基底动脉供血不全症时,即为阳性该试验有时可引起患者呕吐或猝倒,故检查者应密切观察以防意外。 (4)肌张力和肌力检查。 ①肌张力:即为肌肉松弛时在被动运动中所遇到的阻力。颈椎病的肌张力检查,主要有肢体下坠试验和上肢伸举试验。检查前者时患者仰卧,闭目,检查者举起一个肢体后突然放开,肌张力高者坠速缓慢,肌张力减退者则快。检查后者时患者闭目,双臂平伸。有锥体束张力痉挛或小舞蹈症者,前臂渐趋内旋;有锥外强直者,患肢向中线偏移;有小脑疾患者,则向外偏移;轻瘫者,患肢逐渐下沉;严重深感觉障碍者,则手指呈不自主蠕动。 ②肌力:颈椎病患者由于神经根或脊髓不同程度受损,可造成三角肌、肱二头肌、肱三头肌及手部小肌肉等肌肉力量减弱或萎缩、无力。此外,颈椎病患者若长期颈部肌肉痉孪、活动受限,也可在一定程度上影响颈部肌肉,如胸锁乳突肌、斜方肌等的力量。因此,对颈椎病患者作上述肌肉力量检查是颇有意义的。常用的有徒手肌力检查方法。该方法在临床上应用较为方便。其测定分为6级,其中,5级为抵抗充分阻力达全关节活动范围运动;4级为抵抗部分阻力达全关节活动范围运动;3级为能抵抗重力达全关节活动范围运动;2级为不能抵抗重力达全关节活动范围运动;1级为轻度肌肉收缩;0级为肌肉不收缩。 (5)反射和病理反射检查。反射—般包括肱二头肌反射、肱三头肌反射肱桡肌反射等。常用的病理反射检查有霍夫曼征、掌颏反射、巴彬斯基征等。这些病理反射,均为上位神经元受损后使节段性反射亢进,甚至原来已被抑制的反射再现而产生。在进行病理反射检查时,要注意观察深、浅反射是否同时有异常,对于霍夫曼征,要注意少数正常人也可出现阳性,只有明显的阳性或两侧不对称时,才具有临床意义。辅助检查 (1)X线检查。X线检查是确诊颈椎病的常规性检查,也是选择治疗方法的最基本依据。通常拍摄以下4种位置的X线片: ①正位片:主要观察两侧钩突有无骨质增生及其它异常,椎间隙有无狭窄及狭窄的程度,棘突有无偏歪或其它异常等。 ②自然侧位片:着重观察颈椎的生理曲度、椎间隙改变、骨刺及测量椎体矢状径与椎管矢状径。颈椎生理曲度的消失或向后方反向隆凸,往往提示有急性颈椎间盘突出等急性伤或是颈型、神经根型颈椎病(尤其是急性期)。正常情况下椎体前缘椎间隙间距平均为3.8毫米± 0.5毫米,后缘椎隙为1.9毫米±0.28毫米。椎间盘退变早期,由于韧带松可表现为椎体前缘椎间隙增宽,但随着病情发展,椎间隙则渐变窄,且日益明显。骨刺一般出现在椎体前、后缘,部位以5—6颈椎、第4—5颈椎和第6—7颈椎多见。骨刺的形态不一,一般以唇样增生较为多见。椎体矢状径为椎体前缘中点椎体后缘连线的垂直线,正常人在第4—7颈椎段为18毫一22毫米;椎管矢状径为椎体后缘中点到椎板连线中点的短距离,正常人在第4—7颈椎段为15毫米一18毫米。通过X线片对椎体矢状径和椎管矢状径的测量,可以判定骨性管是否狭窄。用绝对值判定的标准为:椎管矢状径小于10米为绝对狭窄,10.1毫米一12毫米为相对狭窄,12.1毫米14毫米为临界椎管,大干14毫米为正常。但由于人体骨骼大小的差异和X线片放大系数不一,绝对值的判定方法有一定的欠缺。因此,可选择比值法进一步判定。比值法公式:椎管比值=颈椎椎管矢状径(毫米)/颈椎椎体矢状径(毫米),正值为大于0.75,小于0.75为椎管狭窄。 ③动力性侧位片:在自主地过屈和过伸条件下,动力性侧位片较自然侧位片对于颈椎病早期、中期的诊断更有帮助。颈椎病早期和中期,椎间盘的退变造成椎间隙松动,这种椎节不稳定在动力性侧位片上,可表现为颈椎前屈时上一椎体的前下缘超过下—椎体的前上缘,后伸时则相反。临床上将这一现象称为“梯形变”或“假性半脱位”。 ④斜位片:左、右侧斜位分别拍摄,主要观察椎间孔的矢径、高度和钩椎关节的骨质增生情况。正常人第4—7颈椎椎间孔的矢径平均为6.5毫米土1.0毫米,若钩椎关节有骨刺形成,则表现为推间孔变形、变小。 此外,通过X线片还可以判定颈椎的排列有无异常或侧弯,是否有颈肋、第7颈椎横突过长、椎体先天性融合等畸形。通过张口位还可以显示策1、第2颈椎之间的关系是否变异。 (2)其它特殊的影像学检查。其目的是为了进一步明确诊断、分型和鉴别诊断。 ①脊髓造影:对脊髓型颈椎病的诊断及除外椎管或椎管内占位性病变有帮助。 ②椎动脉造影:对椎动脉型颈椎病和是否为血管本身疾患相鉴别。 ③CT、磁共振成像检查:由于具有清晰的高分辨率,因而有利于发现颈椎的早期病理变化、微小变化和发生在小关节上的改变。特别是磁共振成像对软组织的改变,如脊髓组织受压情况,椎间盘突出的位置、移位方向、大小显示更为清晰,对颈椎病的早期诊断和及时治疗更有帮助。鉴别诊断1.须与上颈段椎间盘综合征鉴别的病症:枕寰关节和寰枢关节扭伤或半脱位常可 引起与上颈段椎间盘综合征相同的临床表现。患者年龄较小,或有或无损伤史,常诉严重颈痛,向一侧头皮放射,可至额部。颈项僵硬,椎旁肌痉挛,不能点头转颈,常呈斜颈畸形。椎旁肌和“风池穴”处有压痛,但无上肢疼痛和体征。X线摄片正常,或从张口位中见到寰枢关节半脱位。这些征象常见于“落枕”,在儿童则为颈椎自发性半脱位。所谓“落枕”是上颈段因睡眠姿势不佳,而发生的半脱位或关节扭伤所引起的椎旁肌痉挛。但在中年以后,尤其对累发性“落枕”,应怀疑上颈段椎间盘退变。 2.须与根型颈椎病鉴别的病症:由于根型颈椎病多见于下颈段,表现为臂丛神经 痛,故须与胸廓出口处、肩、肘部的病症,以及神经根炎等鉴别。 (1)前斜角肌综合征或“胸廓出口综合征”:臂丛的远侧几根神经根,尤其T1神经根,可在胸廓出口处被挤压在前斜角肌和中斜角肌与第一肋之间。如有颈肋或纤维束带从颈椎,发出,则胸;神经根和锁骨下动脉将被提起而遭压迫。病人有前臂内侧疼痛和感觉消失(颈8或胸1皮区),手部发凉、发白或发紫,桡动脉搏动减弱或消失等。从X线正位片可以见到颈,横突较长,或有颈肋。 (2)锁骨上肿物或Pancoast肿瘤:少见,多起源于锁骨上窝肺尖部肺癌。病人一 侧上肢有根性病,以及颈5、6神经分布区的感觉异常或消失。颈8,胸1有时也累及,引起手的内在肌的萎缩和Horner综合征。从X线片上可见到肺尖部有一不透光的区域。以及胸椎2的破坏。 (3)肩痛和肩部疾患:下颈段椎间盘综合征常有肩痛、肩部肌肉痉挛、肩的外展活动受限等征象,因此须与肩部疾患鉴别,如肩锁关节炎、肩峰下滑囊炎、肩周炎、同上肌撕裂等。但肩部疾患并无颈痛和阳性X线征象。如仍难于鉴别,可作颈交感神经节阻滞。如“凝肩”由颈椎病引起,则神经节阻滞后,肩即可活动自如。 (4)神经根炎:在病毒性神经根炎,疼痛沿神经根的分布放射,发病后肌肉迅速萎缩,沿着肌肉和神经有严重压痛。另一情况为神经痛性肌萎缩症(Spillian病),上肢严重疼痛而无力,但在数月内即逐渐恢复。仔细检查常是某一特殊神经受累,尤其支配前锯肌的神经。 (5)心绞痛:颈椎病有左侧上肢尺侧疼痛和胸大肌区疼痛者,常可设为心绞痛,但在压病区注射普鲁卡因后,疼痛即消失。心绞痛者胸廓无压痛点,心电图有改变。服用硝酸甘油脂可止痛。 (6)风湿病:常可有颈肩痛、颈部活动受限等症状,但为多发,无放射性疼痛,应用肾上腺皮质激素有明显疗效。 3.须与脊髓型颈椎病鉴别的病症:需要鉴别的病症很多,有的可从X线摄片上鉴 别,例如颈椎或枕骨部的先天性畸形、颈椎骨折脱位、自发性襄枢关节半脱位、颈椎结核或肿瘤;有的可从腰穿中蛛网膜下腔的畅通情况来鉴别,如原发性侧索硬化症、萎缩性侧索硬化症等均无蛛网膜下腔梗阻现象。须要鉴别的有; (1)脊髓肿瘤:可有颈、肩、枕、臂、手部疼痛或感觉障碍,同侧上肢为下运动神经元损害,下肢为上运动神经元损害。鉴别点:①从X线平片上可以看椎间孔增大,椎体或椎弓有破坏。②脊髓造影显示梗阻部呈倒杯状。 (2)枕骨大孔区肿瘤:鉴别点:①脊髓造影的梗阻较高,造影剂不能进入颅腔。②晚期可有脑压升高,出现眼底水肿等症状。 (3)粘连性脊髓蛛网膜炎:可有脊神经前根、后根或脊髓传导束症状。鉴别点:①腰椎穿刺检查中可有完全或不完全梗阻现象。②脊髓造影时,造影剂难于通过蛛网膜下腔,并呈蜡泪状。 (4)脊髓空洞症:鉴别点:①好发于年轻人,20~30岁。颈胸段多见。②有明显的、典型的痛觉和其他深浅感觉分离,温度觉的减退或消失,尤为突出。③CT和核磁共振成像可以清楚地看到脊髓病变。 4.须与椎动脉型颈椎病鉴别的病症:在各型颈椎病中,椎动脉型相当多见,其发病率仅次于根型。一侧或双侧椎动脉第一、二、三段都可扭曲、被压,并且受到颈交感神经的影响,发生痉挛,引起不同程度的椎动脉供血不足,而椎动脉所供应的组织有除额顶二叶以外的整个大脑,以及小脑、间脑、脑干、脊髓等中枢神经系统,又供给内耳和眼,因此它的症状和体征千变万化,不能一概而论,它所需要鉴别的病症也很多。本节所述只是一些简单的病症。 (1)内耳疾患:可以是内听动脉栓塞,突发耳鸣、耳聋、眩晕,症状严重而不减。也可为美尼尔综合征,有头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼震、脉率减慢、血压下降。鉴别点:常与过度疲劳等因素有关,而非由颈的活动所诱发。 (2)眼源性眩晕:由屈光不正等因所致。鉴别点:闭目时眩晕消失,有屈光不正,眼源性眼震阳性等。 (3)动脉硬化症:鉴别点:①高血压病史。②椎动脉造影。 (4)胸骨后甲状腺肿:压迫椎动脉第一段。鉴别点:椎动脉造影。 (5)其他:如贫血或长期卧床后引起的眩晕及神经官能症等。5.9%的电脑族患有不同程度的颈椎不适。瑜伽中模仿动物的姿态可以令我们的颈椎更舒服更健康。金刚鱼式 动作:跪坐于地板上,双手放于两大腿上,吸气。呼气身体慢慢向后,使头顶逐渐触地,双手在胸前合十。 作用:伸展脊椎、颈部与后背的肌肉。鱼式 动作:平躺,吸气时将身体弓起,头部和臀部支撑身体,背部形成一个孔;双膝回蜷并且交叉,手掌在头顶合拢或者双臂相交互握肘关节。呼气时身体缓慢放松,平躺。 作用:这个动作可以把受力点和延展点放在颈椎,同时对腰椎健康很有帮助,还能消除颈部的皱纹。初学者可以把双腿伸直,这样难度极大地降低了,而且锻炼目标更为明确。猫伸展式 动作:跪于地板,双手支撑身体。吸气,脊柱向下伸展,抬头,引颈向上,同时臀部向上翘。呼气,含胸,拱背,垂头引颈向下,腹部肌肉收紧,使整个背部尽量向上拱起。 作用:脊柱及周围肌肉群更富有弹性,放松颈部和肩部使背部肌肉协调工作。狼伸展式 动作:双手和足尖支撑身体,腿部尽量伸展,吸气时头部向后仰,使颈部前侧充分拉伸,手臂与地面垂直,呼气的时候头部慢慢放松回复到正常位置。 作用:这个姿势对于26节脊髓充分拉长延展,刺激脑髓和脊髓的连通,对大脑的滋养很有帮助。鸵鸟式 动作:双腿分开与肩同宽,俯身,把手放在脚心下面,让手心与之相通,吸气的时候抬头,呼气的时候缓慢放松。 作用:这个姿势可以改善颈椎疲劳,可以配合哈巴狗式一起做。牛面式 动作:坐于地板,两腿互相交叉,双膝上下一条直线,双脚分别放于异侧的臀部旁边。双手在背后相扣,保持背部的挺拔。如果感觉困难,可双手抓住一条毛巾,效果相同。 作用:矫正颈椎、脊柱,扩张胸部,放松肩关节,令背阔肌得到伸展。乌龟式 动作: 呼吸的两个动作,如同从壳中探出头的乌龟。双膝打开,身体坐直,小腿回蜷至大腿根部;上身前倾,手掌打开,在吸气的时候带动颈椎,下巴上扬。呼气的时候,下颌靠近胸部,运动的重点在颈部。 作用:龟式主要锻炼了颈椎的灵活性,对于塑造脖子的线条,消除双下巴也有很大的帮助。哈巴狗式 动作:双腿伸直,尽量分开,上半身向下俯,双手撑地,保持背部伸展。吸气时,双手垂直伸展,头部向上抬,呼气时,以头顶、肘关节和双脚为重力支撑点,保持腰背伸展。如果觉得难度太大,可以使腿部略微弯曲,以减少对韧带的压力。 作用:伸展腰背。
解除你颈部的疲劳 1.坐在椅子上,双手抱头,双肘向脸部夹紧,这时随着用力自然将脸部向下,身体微向前倾。坚持30秒。这个动作能够解除你颈部的疲劳。 2.坐在椅子上,手指头在背后完全交叉,接着掌心向外翻转,就在同时把双手伸直,尽量向后、向下伸展,这时你的双肩应该也是自然向后伸展的。坚持30秒,这个动作可以解除你双肩的疲劳。 解除腰部疲劳 3.坐在椅子上,双手向右后握住椅背,保持双脚掌贴地,这时腰部会自然向右伸展,同样的向左后握住椅背时,你的腰部会自然向左伸展。每侧坚持30秒,这个动作可解除腰部疲劳。 4.站起来,将右手伸到背后,然后用左手去抓住右手手腕并向左侧拉,反过来试试看!这个伸展运动也是在舒散双肩的疲劳。
一、老年腰腿痛的流行病学腰腿痛(low back pain, LBP)是一组症侯群,它是症状名称而非疾病名称。是以腰部疼痛为特征的一组疾病,分为急性和慢性。老年人发病率较高。很多局部及系统性疾病均可出现腰痛,但临床上多见有脊椎管内疾病、脊椎管外疾病、脊椎退行性变及急慢性损伤引起;是康复科、骨科、神经科门诊中,最常见的主诉症状,同时,它也是非常普遍的职业疾病。其病因极为复杂,影响因素较多,因而诊断与治疗均有相当的难度。在发达国家,其发病率可高达60%?80%,是仅次于上老年腰痛的康复进展上海华东医院康复科 郑洁皎一、老年腰腿痛的流行病学腰腿痛(low back pain, LBP)是一组症侯群,它是症状名称而非疾病名称。是以腰部疼痛为特征的一组疾病,分为急性和慢性。老年人发病率较高。很多局部及系统性疾病均可出现腰痛,但临床上多见有脊椎管内疾病、脊椎管外疾病、脊椎退行性变及急慢性损伤引起;是康复科、骨科、神经科门诊中,最常见的主诉症状,同时,它也是非常普遍的职业疾病。其病因极为复杂,影响因素较多,因而诊断与治疗均有相当的难度。在发达国家,其发病率可高达60%?80%,是仅次于上呼吸道疾患的就诊综合症。下背痛的病因分类中,约97%为人体力学性, 1%为非人体力学性, 2%为内脏性疾病(visceral disease)。腰腿痛在美国发病率仅次于上呼吸道感染,位居第2位;我国腰腿痛患病率为11.5%,居骨科就诊患者的首位,近年更有增多的趋势。二、解剖生理病理学基础构成腰部的主要组织有腰部筋膜、肌肉、腰椎及其连接和椎管内组织。肌肉是腰椎活动的动力结构,各肌肉的配合作用产生屈、伸、侧弯及旋转运动。筋膜是肌肉的固定及保护装置,腰椎椎骨及其连接是脊柱的重要组成部分,是腰部各组织的支柱。腰椎和骶椎是承受人体负重最大的部位,它们将腰部以上躯体的重量,及运动所产生的应力转移至骨盆和下肢。腰椎又是人体脊柱中活动较多的部分,运动形式有屈曲、伸展、左右侧弯及旋转等。这两种因素决定了腰椎是最易受到损伤的部分,尤其是慢性劳损性病变。站立活动时,椎间盘受到身体上部重量的影响和维持躯干姿势的腰背部和腹部肌肉收缩力量的作用,承受着较大的压力,越是低位的椎间盘承受的压力越大。故腰椎间盘突出症,以腰4~5 、腰5~骶1椎间盘发病率最高,达90%以上。人体在弯腰活动时,椎间隙前方变窄,后方张开,纤维环承受的压力较大,加之纤维环后外侧较薄弱,故髓核多向后方突出。由于椎间盘常受挤压、扭转等动作的作用和轻微损伤的积累,纤维环和髓核逐渐发生退行性改变,表现为水分减少,蛋白质增多,糖减少,张力降低,弹性减弱,脆性增加,椎间盘变薄。由于椎间盘承受的压力大,活动范围大,当椎间盘蜕变、纤维环弹性减弱时,突然较大外力的作用或反复劳损,纤维环破坏,髓核外突。突出的髓核刺激或压迫神经根和硬膜囊,出现腰腿疼痛、麻木等相应的神经症状。因此,腰椎间盘突出症常是在椎间盘发生退行性改变的基础上,受到某些损伤所致。三、诊断与康复评估主要依据主诉、疼痛性质、查体、触诊发现压痛点位置,压痛区有无硬结、条索及疼痛激发点、肌力及皮肤浅感觉有无异常等,结合影像学检查如X线、CT、MRI检查等来综合判断。其它辅助检查有:EMG(肌电图)、运动诱发电位、平衡测试等等。 康复评估:可从疼痛程度、肌力、腰椎活动度、腰骶段曲度、对工作、生活影响程度等等几方面进行评估。可进行单项评估(MMT、ROM-T、ADL-T)或综合评估。四、腰腿痛的康复治疗 了解康复治疗的大体原则,同时应学会对常见的几种下背痛进行鉴别诊断。通过治疗,激发体内痛觉调制系统的活动,从而抑制疼痛。例如,经皮神经电刺激镇痛等;药物、手术等方法阻断痛觉冲动的产生、传递和感知;椎间盘承受的压力减少,促进突出物缩小还纳,解除神经根受压或促进炎性水肿消退,松解粘连。后期增强脊柱的稳定性,恢复脊柱各轴位的运动功能,巩固疗效,减少复发。心理支持,减轻疼痛加剧。常见的几种下背痛及其鉴别参见下表1:五、腰椎间盘突出症的康复 本节介绍腰椎间盘突出症的类型与临床表现;重点了解急慢性期的康复治疗方法。(一)分类与临床表现腰椎间盘突出症是因椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征,是引起腰腿痛最常见的原因之一。根据腰椎间盘突出的位置和程度不同,临床表现各异,通常分为:1、中央型:椎间盘在中线突出,压迫马尾,症状较重。2、外侧型:突出位于椎间小关节部位及其外侧,压迫硬膜囊和神经根。3、后外侧型:突出的椎间盘位于中线的一侧,压迫同侧神经根。本病可因突出髓核的部位、大小、病程长短以及个体差异的不同而有多种多样的临床表现。主要临床表现有: 1、腰部疼痛2、下肢放射痛3、下肢麻木及感觉异常 4、步行困难5、肌肉瘫痪和萎缩6、马尾综合症的表现(二)康复评定与治疗康复评定包括日常生活能力评定、脊柱形态评定、肌力评定、脊柱活动度评定、脊柱的肌电测定、腰腿痛评分系统等。腰椎间盘突出症的治疗分为非手术治疗和手术治疗两种。非手术疗法是康复治疗的重要方法,约90%以上的患者都是通过非手术疗法而使症状得到缓解或治愈。非手术疗法能改变突出物与受压神经根的关系,纠正腰椎错位和松解神经根的粘连,有利于病变的恢复,是本病首选的治疗方法。非手术疗法包括腰椎牵引、物理治疗、按摩、针灸、体疗、手法复位、痛点封闭、硬膜外注射、髓核化学溶解法等方法。如经保守治疗观察半年以上确属无效,影响日常生活及工作者,可施行手术治疗。急性阶段康复治疗1.卧硬板床休息和制动:卧位时椎间盘内压最低,而且肌肉松弛,有利于突出物的复位及椎间盘的修复,通常疼痛也能缓解。离床时可用腰围保护。卧床一般使用硬板床,取自由体位,需3周左右。2.腰椎牵引:通过牵引,能使下段椎体分开,椎间隙增大,从而产生负压,并使后纵韧带紧张,这些都有助于突出物的还纳,使痉挛肌肉放松。治疗腰椎间盘突出症效果显著。3.短波疗法:电极置于腰部前后对置或腰部与患侧小腿并置,温热量,每次20分钟,每日l~2次。4.中频电疗法:电极并置于下腰部,每次20分钟,每日1~2次。5.超声波疗法:下腰部及患肢后侧,接触移动法,0.8—1.5W/cm2,每次10~20分钟,每日1次。6.腰围的应用:症状减轻后,可起床活动,但不宜过长时间站或长距离行走。戴用腰围保护腰部有助于减轻疼痛,以便于离床活动,使用到症状明显减轻时去除,不宜长期应用。7.推拿:一般采用非麻醉下推拿手法,与整复手法相结合。使突出物还纳;松解神经根粘连,使突出物移动位置与神经根脱离接触;将突出的髓核挤破弄碎,使其内容物逸出,进入硬脊膜外腔,解除对神经根的压迫。8.其他疗法:硬脊膜外注射类固醇有明显的抑制受压神经根炎症反应的作用,对缓解难以控制的疼痛可有帮助。慢性阶段康复治疗1.腰椎牵引与物理疗法:方法与急性阶段相同。2.推拿:需要较强的腰后伸手法。患者俯卧位,先用推、揉、滚等手法使腰部肌肉放松,然后治疗师用一臂托患者双下肢膝部,并抬起下半身,用另一只手的手掌按压骶骨部,一抬一按使腰部弹动性被动后伸。也可根据病人的情况选择旋转等手法治疗。3.腰背肌力训练:(1)昂胸:取俯卧位,用双手支撑床上,先将头抬起,同时支撑手渐渐撑起上半身,并将头尽量后伸使胸昂起,尽量使下腹部贴近床面,必要时可借助外力固定骨盆做上述动作,每次动作之后平卧稍休息,重复10~20次。(2)燕势:取俯卧位,两手和上臂后伸,躯干和下肢都同时用力后伸,膝不能屈曲,使之成反弓状,在此姿势下尽量多维持 一会儿,平卧稍休息再做,重复3~10次。(3)伸腰:取站位,两腿分开与肩等宽,两手扶腰,身体做后伸动作,并逐渐加大幅度,还原休息后再做,重复10~20次。手术治疗适合对非手术治疗无效或经常发病者,但术前、术后需要早期介入康复。 手术前康复1.卧床休息、物理治疗、牵引治疗,方法同急性期。2.腰围佩带 方法同上。3.体位训练 术前应进行俯卧训练,后路手术要取俯卧位,有利配合手术完成。4.床上进食和排便训练 后路手术非内固定的患者,术后要卧床3~4周,因此,术前必须进行卧床排便、进食适应性训练等。 术后后路手术者应减少腰部的前屈动作;前路手术者应减少腰部后伸的运动,植骨融合术者应在骨愈合以后再开始进行腰部活动的训练。
一、概述老年骨关节病是老年增生性关节及软骨的一种慢性退行性疾病,随年龄的增长发病率上升。其康复治疗目的是缓解疼痛,减少增生骨刺周围软组织的慢性非特异性的炎症渗出,消炎、消肿,改善关节活动功能,防止或缓解关节病变进一步发展,预防关节畸形。骨关节病分为原发性和继发性两种。原发性骨关节炎包括周身性骨关节炎、侵蚀性骨关节炎;继发性骨关节炎包括机械性,炎症性、代谢性疾病等所致的骨关节炎。主要病理变化为关节软骨纤维化、退行性变和新骨生成。二、诊断要点 病人主诉有关节疼痛、僵硬、变形和功能障碍。影像学表现与临床症状并不一定一致。例如,有明显的X线改变,但临床症状可能很轻微。一般来说,临床症状发展缓慢,但也偶见短短数月中症状明显加重者。 1、关节疼痛常为受累关节疼痛,但亦可为髋部病变而反射到膝部或大腿痛,多为钝痛或刺痛。常在活动后、下肢负重和行走时加重。发病初期,每当休息后关节疼痛可减轻,但随病情的发展,即使休息时疼痛也较明显,甚至影响睡眠。2、晨僵多发生在早晨或长时间休息以后,持续约15分钟。3、肌肉萎缩、关节畸形与功能障碍受累关节随着病情进展可出现此症状。4、影像学表现开始阶段,X线表现可正常,继而可出现下列变化:关节间隙变窄,软骨下骨组织密度增加,关节边缘骨赘形成,骨端部变宽,关节面不规则,关节畸形等。5、实验室检查骨关节炎的实验室检查无特异性改变。 三、康复治疗 物理的方法治疗骨关节病具有其独特的优势,本节首先了解冷疗、电疗、光疗、运动疗法的方法。应用对人体无创伤、无任何毒副作用的物理因子如电疗、光疗、磁疗、运动疗法等方法治疗,可以清除局部致痛因子,缓解各种炎性疼痛;改善血液循环,利于局部消肿;促进慢性炎症的消除;适宜的关节运动还可以有利于关节滑液的流动,改善关节软骨的营养与代谢,维持关节的正常活动范围等。一)物理因子具体治疗方法 1、冷疗法 急性期冷敷可使周围血管收缩,供血量减少,使渗出减少及局部新陈代谢降低,有利于消肿。 方法:冰袋或冰块法 将冰袋或碎冰块隔着湿毛巾置于患处,持续20~30min(冰袋法)或5~15min(冰块法);或冰按摩法,用冰块按摩患处5~10min。 冷空气疗法 用冷空气治疗机,打开电源,使冷空气温度达到零下30℃,将风口对准患处1~5min。注意事项:防止因温度过低而致组织冻伤、皮肤红肿等。2、高频电疗法短波、超短波、微波疗法,用温热量,以改善血液循环、解除痉挛、消除炎症。方法:短波疗法,中号电极对置于患病的膝关节,无热量,10~15min;或分米波疗法,辐射器照射于病变的关节,无热量,10~15min,每日1次,6~12次为一个疗程。 注意事项:禁止用于有出血倾向、恶性肿瘤妊娠等;治疗时必须除去身上的金属物;对感觉迟钝或丧失的患者应谨慎。3、低中频电疗如间动电疗法、音频电疗法、干扰电疗法、调制中频正弦电疗法等,以消炎、镇痛、促进局部血液循环。 4.超声波疗法可缓解肌肉痉挛、加强组织代谢及镇痛等。 5、温热疗法(用于慢性期)可采用热袋法、蜡疗法、砂泥热包裹及红外线疗法等, 改善局部血液循环,利于镇痛解痉、肿胀消散。还可选用药物离子导入,常有较好疗效。 6、光疗治疗部位选择在肿胀关节的近心端。目的是通过加热后使局部静脉扩张,有利于静脉回流,使渗出物排除增加,减轻关节肿胀。也可用紫外线照射患侧关节,有利于消炎、止痛。治疗过程以舒适温热感为宜。患部20~60cm;每次15~30min。 注意事项:防护眼睛;避免烫伤;治疗过程中出现过热、心慌、头晕、乏力等不适应停止或改换其他治疗方法。7、水疗法可采用39~40℃的热水浴,具有镇痛作用。 不同的运动训练方式适用于不同症状期;应了解常用的关节活动范围训练方法。8、适当休息 早期休息可以减轻疼痛,应取关节功能位休息。 二)运动训练具体方法1、肌力训练按照肌肉收缩方式不同,肌力训练可分为等长、等张和等速肌力训练。1)等长肌力训练,急性炎症期采用如股四头肌等长收缩练习、直腿抬高练习等,不会引起关节腔内压力升高,而且关节活动范围最小,对关节的损伤也最小。2)等张肌力训练,随着炎症的消散,可以进一步增强全关节活动范围内的肌力,并改善肌肉运动的神经控制,提高关节的稳定性。渐进抗阻练习是最常用的等张肌力训练方法。3)等速肌力训练是一项新的肌肉训练技术。等速训练时,等速仪能提供一种可变的顺应性阻力,可同时对一组拮抗肌群进行锻炼,保证了肌力训练的高效性和安全性。2、关节活动范围训练关节活动范围训练应从不负重的主动运动过渡到负重的全关节活动范围的主动运动。急性期患者的关节活动应加以限制,因重复的活动会加剧症状,延缓炎症消除,此时可以进行每日1~2次的被动关节活动训练,以防止活动受限。 常用的关节活动范围训练方法有:1) 关节不负重的主动运动,如仰卧位行膝、髋关节的屈伸练习。下肢运动宜取坐位或卧位,以减小关节的应力负荷。2)器械上的持续被动运动(continuous passive motion,CPM)。CPM可有效防治膝OA患者因制动而引起的关节挛缩粘连、促进关节软骨再生和韧带肌腱的修复、改善血液循环、消除肿胀和疼痛。 3)关节松动技术:如髌股关节松动技术可改善或维持膝OA患者的关节活动范围。其方法是在膝关节屈伸的同时,用手将髌骨向上、下和两侧推动。此法通过屈伸膝关节、推按髌骨,可使增生的骨刺得以消磨,使肌肉、韧带和关节受到适度的牵拉,并得以充分地伸展,增大关节间隙,从而缓解关节压力。解除关节交锁症状,消除其恶性刺激所致的疼痛和功能障碍,恢复关节运动功能。临床应用证实,此疗法效果显著。 4)必要时可进行牵引,以恢复关节活动范围。牵引应在完全松弛的状态下进行,强度不超过患者疼痛的耐受范围。牵引前先采用热疗、超短波等物理因子疗法使局部温度上升效果更佳。在肌力训练和有氧运动之后也应牵拉参与运动的主要肌群,以维持互为拮抗肌群之间的肌力平衡。 3、身体适应性训练主要是全身大肌群参与的有氧运动。其目的是建立一个规律性的体力训练模式,增强心血管适应性,提高机体有氧代谢能力,加大工作容量,改善患者日常生活活动能力。同时,可通过有氧运动减轻患者体重,有效地降低膝OA的危险因素。有氧运动包括散步、游泳、打太极拳和跳舞等。 4、神经生理治疗技术神经功能的恢复要依靠特殊的训练和特殊的手法技术治疗。 临床上常采用神经肌肉本体促进技术(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)手法治疗、体操球训练、滑板训练、等速仪器上本体感觉训练、平衡仪器上功能训练等等,可以促进患肢本体感觉、控制能力、平衡和协调能力等神经肌肉功能的恢复,改善膝关节的功能适应性,帮助患者恢复日常生活和工作能力。5、日常生活活动能力的训练四、其他方法选用 在应用物理方法效果不佳时,可适当应用消炎痛等抗炎镇痛药物可缓解藤痛;也可局部封闭治疗,或手术治疗。 如关节内注射治疗,即用康尼克通20mg加1%利多卡因 lOml作关节内注射,每周1次,连续2~3周,如为小关节,注射的药量可适当减少。 近年来有人引入粘弹性物质(如透明质酸钠)补充疗法新理念,通过补充粘弹性物质来恢复关节腔内的正常流变学状态,改善膝骨关节炎功能。还有人开始用穴位植物线法对治疗膝骨关节病的临床应用进行探索等等。如果有持续性疼痛或进行性畸形,可考虑手术治疗,如关节置换术、关节镜治疗等。近年来综合应用现代康复治疗技术:运动治疗、作业治疗、平衡训练、步态训练、支具矫形器以及辅助器具等各种功能训练和功能补偿的措施,帮助骨关节病损后存有各种功能障碍的患者,最大地发挥他们潜在的功能,预防残疾发生发展,提高他们的功能生命质量,提高他们的活动参与能力,最终回归家庭社会。